DR EYZAGUIRRE
OJEDA CARLOS DARIO
MEDICO CIRUJANO
PEDIATRA
INTRODUCCION:
Herophilus
300 AC descubrimiento del Pancreas.
Andreas
Vesalius en 1541 realiza la primera ilustracion del pancreas.
En
1642 Johan Wirsung describe el conducto que lleva su nombre.
Abraham
Vater describe la papila duodenal en 1720.
Alexander
Danilevsky en 1862 descubre la tripsina.
Wilhem
Kuhne en 1867 la aisla y nombra la principal proteina digestiva del pancreas la
“tripsina” y acuño el
termino
enzima.
Rudolf
Heidenhaim descubrio y publico en 1875 el ciclo secretorio de la celula acinar
pancreatica.
W.
Balser en 1882 describio la necrosis grasa intrabdominal, siendo Robert
Langerhans quien la relaciono a
la
pancreatitis.
La
primera descripcion de la enfermedad se le atribuye a Reginal Fitz en 1889.
Hans
Chiari en 1896 observo durante autopsias la ocurrencia frecuente de necrosis
pancreatica,
interpretandola
como una autodigestion sugiriendo que la misma era la clave para comprender la
pancreatitis
aguda
y cronica.
La
primera cirugia “terapeutica” en la pancreatitis aguda fue realizada en 1894
por
W.
Korte en Berlin.
Bernard
Riedel realiza la clasica descripcion de esta enfermedad en 1896.
“.... most terrible of all calamities that occur in connection with
abdominal viscera. The
suddenness of its onset , the illimitable agony which accompanies it,
and the mortality attendant
upon it render it the most formidable of catastrophes ”
“ ... la mas terrible
de todas las calamidades que pueden ocurrir en relacion con las viseras
abdominales. Lo
repentino de su inicio, la agonia ilimitable que la acompaña y la gran
mortalidad
hacen que sea la mas
formidable de las catastrofes ... ”
B.
Moynihan 1925
Definición:
Proceso inflamatorio
agudo del páncreas reversible que puede comprometer por contigüidad
estructuras vecinas e
incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.
Incidencia:
Es dificil de
determinar ya que gran cantidad de pacientes con pancreatitis no consultan y
ademas
porque los criterios
diagnosticos y los reportes varian de un pais a otro asi como de una
institución a otra.
En estudio clasico de
Bockus 1955 en 94 pacientes ingresados con pancreatits aguda el
diagnostico al
ingreso fue erroneo en el 43 %.
El rango va de 53.8 a
238 casos por millón de población cada año.
Incidencia de 2,7
cada 100.000 en pacientes menores de 15 años, aumentando en 100 veces para
el rango 15-44 años y
de 200 veces en mayores de 65 años.
En series de
autopsias no seleccionadas varia de 0,14 a 1,3 % (promedio 0,31 %).
No hay cifras
actuales nacionales.
En EEUU se ha
constatado un aumento de la incidencia en los últimos años.
4 casos cada 10.000
habitantes.
De 45.000 a 250.000
casos anuales. Se registran 5.000 nuevos casos anuales.
En 1987 hubieron
108.000 hospitalizaciones por esta causa sin incluir los registros
hospitalarios
de los veteranos de
guerra.
Para 1997 se
registraron 185.000 casos.
Puede ocurrir a
cualquier edad pero su mayor frecuencia es entre 30-70 años.
Cuando su causa es
alcoholica su edad promedio es entre 30-40 años en cambio en la litiásica se
presenta entre 40-60
años.
La frecuencia en
ambos exos es aproximadamente similar, variando segun la etiologia,
siendo mayor la
frecuencia en el sexo masculino cuando el origen es alcoholica pero la
litiásica
es mas frecuente en
la mujer.
En cuanto a la raza
es de tres veces mayor la incidencia en los afroamericanos que en la
poblacion blanca no
sabiendose bien la causa.
La incidencia en
pacientes con SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa.
La estadia
hospitalaria promedio en EEUU en esta patologia es de 5,5 dias.
Mortalidad:
Global del 10 %.
Pancreatitis
Alcoholica- mortalidad global del 10 %.
Pancreatitis
Litiasica- mortalidad del 10 al 25 %.
Etiopatogenia:
Factores de riesgo:
ingesta de alcohol, malnutricion y obesidad.
80 % de todos los
casos asociados a la litiasis biliar y a la ingesta de etanol.
Asociación
clinica con Pancreatitis Aguda de revisiones internacionales.
Pais Pacientes
Litiasis Biliar
%
Alcohol % Idiopatica
% Otras %
EE.UU 7,147 28 53 8
11
Gran Bretaña 1,539 52
7 34 7
Alemania 279 51 22 24
3
Francia 294 34 33 - -
Suecia 207 48 21 15
16
Dinamarca 163 33 42
21 29
India 42 17 23 31 29
Hong Kong 483 41 10
39 10
Fisiopatología
Acinar:
Las celulas acinares
pancreaticas secretan isoenzimas de tres tipos : amilasas, lipasas y
proteasas. Estan
enzimas incluyen : amilasa, lipasa, tripsinógeno, quimotripsinógeno,
procarboxipeptidasa A
y B, ribonucleasa, deoxyribonucleasa, proelastasa e inhibidor de la
tripsina. Este grupo
de enzimas no se secreta en un rango fijo, dependiendo del estimulo de
nutrientes
especificos lo cual puede determinar el aumento de algunas de ellas.
Los cambios en la
dieta pueden tambien alterar las cantidades secretadas de estas enzimas.
Cuando la secreción
de una de estas enzimas no es suficiente o esta alterada se producen
alteraciones en el
proceso de la digestion y mala absorción. La secreción enzimática es regulada
primariamente a
traves de factores neurohormonales. La hormona entérica Colecistoquinina es el
regulador predominate
y estimulador de las celulas acinares a traves de receptores de union de
membrana. Los
efectores intracelulares son el Calcio y el Dyacilglicerol. La Acetilcolina es
un
estimulador potente
de la celula acinar cuando es secretado desde las fibras postganglionar del
plexo pancreatico y
actuaria en sinergismo junto con la Colecitoquinina potenciando la secreción
acinar. La Secretina
y el VIP son estimuladores débiles de la secreción acinar pero potencian el
efecto de la
Colecistoquinina sobre ella.
La secreción acinar
(función exocrina) tambien es influenciada por las hormonas secretadas a
nivel de los islotes
de Langerhans (función endocrina) a traves del sistema insuloacinar portal.
Las enzimas se
sintetizan a nivel del Reticulo Endoplasmico de la celula acinar y se almacena
en
los gránulos de
zymógeno. Siendo liberados desde la porcion apical de la celula acinar hacia la
luz del acino siendo
luego transportados hacia el lumen duodenal donde las enzimas son
activadas.
Causas
de Pancreatitis:
Litiasis
Biliar 40 %
Alcohol
30 %
Idiopática
15 %
Metabólica
(Hiperlipidemia-Hipercalcemia-Fibrosis Quistica) 5 %
Lesiones
Anatómicas o Funcionales (Pancreas Divisum, Estenosis oTumores
Ductales, Obstrucción
Ampular, Disfunción del Esfínter de Oddi)
< 5 %
Agravio
Mecánico (Trauma Abdominal Romo, Lesion Intraoperatoria,
Colangioendoscopía
retrógrada)
< 5 %
Drogas
(Azatioprina, Diuréticos Tiazídicos, Pentamidina, DDI,
Sulfonamidas,Corticoides,
Furosemide)
< 5 %
Infecciones
y Toxinas (Paperas, Hepatitis Viral, CMV, Ascaris, Veneno Escorpión,
Insecticidas
Anticolinesterasa)
< 5 %
Isquemia
(Cirugía Cardíaca, Vasculitis) Raro
Hereditario
Raro
Miscelánea
(Injuria cerebral, Carreras de Larga Distancia) CaseReport
Pancreatitis
en enfermedades sistémicas:
Conectivopatias
Vasculitis Granulomatosis Pancreatitis
eosinofilicas
Lupus Eritematoso
Sistemico
Sindrome
Antifosfolipidico
Sindrome de Sjogren
Esclerosis Sistemica
Artritis Reumatoidea
Periarteritis Nodosa
Sindrome de Churg y
Srauss
Embolizacion multiple
por
cristales de
colesterol
Sindrome de Kawasaki
Arteritis Temporal
Granulomatosis de
Wegener
Purpura de Schonlein-
Henoch
Enfermedad de Behcet
Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Cirrosis Biliar
primaria
Gastroenteritis
Eosinofilica
Sindrome
hipereosinofilico
Idiopatico
Lipodistrofia Parcial
Etiopatogenia:
Aunque la litiasis
biliar es la principal causa de pancreatitis aguda a nivel mundial solo del 1
al 8
% de los pacientes
con litiasis biliar desarrollan esta enfermedad.
De
la Pancreatitis Aguda Litíasica se plantean 3 teorías.
Teoría
del Canal Común.
En 1900 Eugene
Opie desarrollo la primera hipótesis basada en la evidencia sobre la
patogénesis
de la pancreatitis
litiasica. Este patólogo del Jhons Hopkins Hospital en la era de Halsted
encontró en estudios
postmortem cálculos impactados en la ampolla de Vater, realizando la
conjetura que esta
obstrucción comprometia tanto el ducto biliar como al pancreatico,
permitiendo el
reflujo de la bilis hacia el Páncreas.
Varios autores
posteriores demostraron que esta situación se daba en un pequeño número de
casos, por lo tanto
esta teoría no fue ampliamente aceptada.
Trapnell
testió la teoría de Opie y determinó que en la mitad de los
pacientes no existía un canal
común por lo tanto el
reflujo biliar no era posible.
Pero se comprobó que
los pacientes con pancreatitis tienen una mayor incidencia de canal común
que los pacientes sin
pancreatitis (Jones, Armstrong).Mas aún el reflujo biliopancreatico en los
colangiogramas es mas
frecuente en los pacientes con pancreatitis aguda litiasica que en aquellos
con litiasis
coledociana no complicada (Taylor, Kelly).
Teoria
Obstructiva.
En 1974 Acosta (Argentino)
reportó la recolección en 34 pacientes de 36 con pancreatitis
litiasica, de
cálculos en las materias fecales mediante tamizado de las mismas, recogiendo
cálculos en el 94 % a
diferencia de solo el 8 % en pacientes con patología biliar sintomática pero
sin pancreatitis.
Planteando que la
migración calculosa a traves de la ampolla de Vater produciría obstrucciones
intermitentes, que
determinarian hipertensión ductal pancreática con daño celular por activación
enzimática
intraglandular.
Teoría
del Reflujo.
Otros autores han
planteado que la pancreatitis litiasica se produciría por un esfínter patuloso
que
permitiría el reflujo
de las enzimas pancreáticas activadas desde el duodeno hacia el ducto
pancreatico despues
del pasaje de un cálculo.
Elementos
de las tres teorías parecen posibles.
Hoy en día segun los
datos actuales se piensa que la pancreatitis aguda es causada por un
bloqueo continuo o
intermitente de la Ampolla de Vater por cálculos que migran, los cuales en su
gran mayoria pasan al
duodeno y son excretados
La morfologia de la
litiasis asi como su numero son dos factores fundamentales asociados al
desarrollo de la
pancreatitis aguda.
En un estudio
prospectivo de Armstrong en 769 pacientes operados por colelitiasis encuentra
una
incidencia de
pancreatitis asociada a la litiasis del 7,7 %.
Factores
asociados a la pancreatitis litiasica
Gran
numero de calculos
Calculos
de pequeño tamaño
Conducto
cistico y coledociano de tamaño aumentado
Presion
basal aumentada a nivel del esfinter de Oddi
Ondas
fasicas esfinterianas de alta amplitud
Canal
pancreatico biliar comun y mas largo
Mayor
reflujo a nivel del ducto pancreatico
El numero de calculos
fue superior en el grupo que desarrollo la pancreatitis que del grupo
control sin
pancreatitis asi como el tamaño de los mismos era menor en el grupo de la
pancreatitis.
El conducto cistico
asi como el coledociano era de mayor diametro en los pacientes con
pancreatitis cuando
se comparo con el grupo control.
Guelrad han
demostrado que el tono basal y las ondas de presion anivel de la ampolla son
mas
elevadas en los
pacientes con pancreatitis que en los que tienen litiasis coledociana pero no
desarrollan
pancreatitis.
Cetta
examinó la composición de los cálculos (1421) comprobando que la
incidencia mayor en
la pancreatitis fue
para los cálculos pigmentados 13,1 %, marrones 8,1 % y de colesterol 4,4 %.
La obstrucción mas
allá de las 48 horas podria predisponer a los pacientes al desarrollo de una
pancreatitis mas
severa.
En el 78 Acosta planteó
que los pacientes con el cálculo enclavado tendrían un desarrollo mas
grave según
evidencias de estudios retrospectivos, siendo este tema controversial ya que Kelly-
Oria
planteaban que la severidad estaría dada por la cantidad de
enzimas activadas mas que por
el tiempo de
enclavamiento calculoso.
“Podria
haber un pequeño momento de oro para la remoción temprana del calculo enclavado
y
evitar el desarrollo de la pancreatitis, pero ese momento seria muy temprano,
tal vez aun
antes
de que los síntomas y signos aparezcan y el paciente sea admitido en el
Hospital.”
(KELLY
1995)
Recientemente Acosta
(1997) encontró que la duración de la obstrucción ampular fue una
determinate mayor de
severidad de la lesión pancreática.
Lesiones pancreáticas
severas eran raras en obstrucciones inferiores a las 48 horas, pero casi
todos los pacientes
con obstrucciones ampulares de larga duración desarrollaban pancreatitis
necrotizante.
Esto sugeriría que si
hay un momento de oro o un cierto período de tiempo la desobstrucción
podría cambiar el
curso de la enfermedad.
Esto no implica que
el curso pueda ser alterado siempre luego de la desobstrucción ampular.
Está
claro que luego de iniciada la pancreatitis aguda litiasica puede seguir un
curso
fulminante
aun habiendo desobstruido la ampolla o luego de la migración espontánea
calculosa.
Pancreatitis
Alcohólica:
No fue hasta en 1917
en que el alcohol fue establecido como un importante factor patogenico
por W. Symmers.
Es la responsable del
85 % de las pancreatitis cronicas en el occidente.
Durr en 1980 analizó
24 estudios europeos y americanos realizados entre 1972-1978 con un total
de 3836 pacientes de
los cuales el 27 % fue de origen alcoholico.
Habitualmente debuta
sobre una pancreatitis cronica que ha pasado desapercibida y cuyo tiempo
de evolucion es muy
dificil de saber. Para su diagnostico hay que demostrar exhaustivamente
que su origen no es
litiasico.
Renner 1985 en
estudio de necropsias en 247 pacientes fallecidos por pancreatitis aguda
alcoholica solo el 53
% no mostro elementos histologicos de pancreatitis cronica.
Angelini 1984
demostro que 4 años despues de un episodio de pancreatitis aguda alcoholica las
tres cuartas partes
de los pacientes presentaban alteraciones morfologicas canaliculares en la
pancreatografia
mientras que la mitad de los mismos en el mismo periodo habia normalizado la
funcion exocrina.
Skinazi del Servicio
de Gastroenterologia del hospital Beaujon de Clichy en 1995 demostro en
un estudio de 122
pacientes portadores de pancreatitis aguda alcholica recabados desde 1975 a
1993 que el 92,1 % de
los pacientes presentaban elementos de pancreatitis cronica, concluyendo
que la pancreatitis
aguda alcoholica sin una pancreatitis cronica subyacente no existe o es
extremadamente rara.
El diagnostico se
basa en el interrogatorio, los marcadores biologicos de alcoholismo, y los
eventuales signos
imagenologicos morfologicos de la pancreatitis cronica.
Estos signos son
parenquimatosos (heterogenicidad, aspecto lobular, y presencia de
microcalcificaciones)
los cuales prevalecen, los signos canaliculares son (dilatacion del conducto
de Wirsung, calculos
intracanaliculares y quistes de mas de 3mm).
El examen
imagenologico para su diagnostico de mayor sensibilidad es la ecoendoscopia, la
cual
aumenta su
rendimiento alejado del episodio agudo.
La accion toxica del
alchol a nivel pancreatico se daria en tres niveles:
1. Motricidad-
Aumenta el tono del
esfinter de Oddi, altera la motilidal gastroduodenal favorece el reflujo
duodeno pancreatico.
2. Metabolismo Celular Pancreático.
A nivel del
metabolismo celular sus metabolitos producirian citotoxicidad a nivel
estructutal
fundamentalmente
alteracion de los microtubulos intracitoplasmaticos. Produccion de radicales
libres lo que provoca
disminucion de la sintesis de fosfolipidos determinando una fragilidad de la
membrana. Estudios
recientes a nivel de ratas demostraron que se producirian fenomenos de
fusion entre los
granulos de zymogeno y los lisosomas todo lo cual activaria de forma precoz e
intracelular al
tripsinogeno. Asi como tambien se ha demostrado que el alchol a nivel de la
microcirculacion
pancreatica disminuye sensiblemente el flujo sanguineo favoreciendo la anoxia
tisular.
3. Secrecion-
Son la traduccion de
la hiperstimulacion de la celula acinar por el alcohol mediante la
intermediacion del
aumento del tono colinergico y/o de un aumento de la sensibilidad del
pancreas al estimulo
hormonal.
Se produciria un
aumento de la concentracion de proteinas en el jugo pancreatico
fundamentalmente el
tripsinogeno asi como un aumento del rango tripsina/inhibidores de la
tripsina asi com de
la concentracion de de ciertas enzimas lisosomales ( catepsina B la cual
activa al
trpsinogeno). Alteraciones de la permeabilidad del epitelio canalicular dejando
pasar
macromoleculas
mediante retrodifusion de enzimas activadas al intersticio.
Pancreatitis
de origen metabólico:
Hiperlipidemia
Se puede ver asociada
a la pancreatitis cronica alcoholica y mas discutidamente al uso de
anticonceptivos
orales asi como a la diabetes. Habitualmente son graves, en pacientes con
enfermedad lipidicas
hereditaria y asociada a alteraciones vasculares. Se ve habitualmente en
pacientes mayores de
30 años. Mayor incidencia de recurrencia.(una de cada dos).
Frederikson en 1970
realizo una clasificacion de las enfermedades por aumento de los lipidos y
su incidencia de
pancreatitis aguda.
Tipo I Secundaria aun
exeso de quilomicrones.
Hipertrigliceridemia
exogena dependiente delas grasas de
la ingesta.
Prevalencia de pancreatitis aguda- 33 %
Tipo IV Aumento de
pre-beta-lipoproteinas (corresponden a VLDL
de la sangre
circulante) Es la causa mas frecuente de
pancreatitis aguda de
origen lipidico. Su origen es por
causa endogena.
Alcohol dependiente. Su prevalencia es
del 20 %.
Tipo V Reagrupa las
caracteristicas de los tipos I y IV. Es por
exeso de quilomicrones
y VLDL. Es una
hipertrigliceridemia
mayor endogena-exogena rara.
Prevalencia del 30 %.
Los niveles de
trigliceridos que causarian una pancreatitis aguda segun la literatura oscilan
de 3,5
gr/l a 100 gr/l.
Los valores por
denajo de 10 gr/l son exepcionales que causen una pancreatitis aguda.
Por lo tanto se
requieren de valores de triglicéridos por encima de 1000 mg/dl, a este nivel se
produciría daño de la
célula acinar y de la membrana capilar.
Su incidencia
disminuye cuando se bajan los niveles de trigliceridos por debajo de 5 gr/l,
asi
como cuando se
restringe la ingesta de grasas, azucares y alcohol.
Hipercalcemia
Se ve asociada en el
1 % al hiperparatiroidismo, tambien su origen puede ser neoplasico o
paraneoplasico asi
como iatrogenico por tratamiento prolongado con vitamina D y en casos de
nutricion artificial.
Todo lo cual produciria un disbalance en el metabolismo fosfocalcico lo cual
llevaria en la
hipercalcemia a la produccion y activación de la tripsina a nivel de la
célula
acinar iniciando el
daño celular y la necrosis tisular.
Pancreatitis
Traumática:
Secundaria
a la Colangiografia Endoscópica Retrograda
Es una de las causas “nuevas”
de pancreatitis se piensa que pueda corresponder a la toxicidad
del contraste,
traumatismo mecanico y termico a nivel papilar, presion energica del contraste
asi
como su
hiperosmolaridad todo lo que produciría acinarización.
La amilasemia aumenta
en el 40 % de las veces de las colangiografias solas y en el 70 % de las
wirsunografias. La
frecuencia de pancreatitis es del 6 % luego de la CER y del 10 % cuando se le
asocia papilotomia
endoscopica.
Los estudios en base
a somatostatina para la prevencion de pancreatitis post CER han tenido
resultados
contradictorios aunque la gran mayoria muestra que disminuiria los valores de
amilasemia post CER y
las complicaciones.
En cuanto al
octeotride el mismo no tendria buenos resultados ya que disminuye la secrecion
pancreatica pero
aumentaria el tono del esfinter de Oddie al contrario de la somatostatina.
Actualmente hay
estudios en base a la utilizacion de gabexate (antiproteasa) como profilaxis de
la pancreatitis
inducida por CER.
La manometria del
esfinter de Oddie puede ocasionar pancreatitis en hasta un 24 %.
El trauma romo
abdominal causa pancreatitis secundariamente por disrupcion del ducto
pancreatico.
Secundario a cirugia
abdominal y toracica , fundamentalmente cuando se usa bypass
cardiopulmonar con
una incidencia en esta situacion del 0,4-7,6 % con mortalidades de hasta 10-
45 %. Los factores de
riesgo incluyen hipotension perioperatoria insuficiencia renal e infusion
perioperatoria de
cloruro de calcio.
Pancreatitis
de origen Canalicular:
Son de diagnostico
muy dificil.
Su origen puede
deberse a las anomalias del contenido de los canales pancreaticos (pancreatitis
a
calculos claros,
tumores intracanaliculares papilares mucinosos) o de las anomalias anatomicas
de los canales (
pancreas divisum, pancreas anular, malformaciones del carrefour
biliopancreatico,
coledococele,
diverticulos duodenales).
El pancreas divisum
es una variante normal que se ve en hasta el 7-8% % de la poblacion blanca.
En esta anormalidad
el conducto de Wirsung (el cual drena el pancreas ventral) no se fusiona
con el conducto de
Santorini (que drena el pancreas dorsal) drenando uno en la papila mayor y el
otro en la menor.
La combinacion del
pancreas divisum con la estenosis obstructiva de la papila accesoria ha sido
propuesta como
mecanismo en la cual esta anomalia produce pancreatitis. Esto se cree debido a
estudios randomizados
que demuestran que la colocacion de stents en la papila accesoria
interrumpe los ciclos
de ataques recurrentes en los pacientes portadoresde pancraes divisum.
Dentro de este grupo
se encuentra tambien las pancreatitis agudas por disfuncion del esfinter de
Oddi cuyo diagnostico
es mas dificil aun. Sabiendo que frecuentemente son causa de pancreatitis
aguda recidivante.Se
define como una presion fija o intermitente de mas de 40 mmhg medida
endoscopicamente.
Todos estos
diagnosticos reposan sobre los estudios morfologicos siendo el estudio mas
sensible
la pancreatografia
endoscopica retrograda pero cuyas indicaciones actualmente estan
disminuyendo debido a
un mejor examen por su mayor sensibilidad y especificidad ademas de no
ser invasivo como es
la pancreatografia por resonancia magnetica aunque aun se encuentra en
evaluacion.
Sabiendo que los
estudios diagnosticos como la CER/PE y la manometria pueden ocasionar una
pancreatits
iatrogenica.
Las pancreatitis
agudas de origen tumoral pueden producirse tanto en los tumores benignos como
malignos, primitivos
o metastasicos pulmon-mama (mas raros) y su mayor frecuencia son los de
localizacion papilar
y los de compromiso canalicular.
Sabiendo que los
adenocarcinomas que se manifiestan por una pancreatitis aguda ( 3 %) tienen
un pronostico
diferente de los que se expresan de forma clasica.
Drogas
asociadas con Pancreatitis.
Asociacion
definitiva
Azatropina------INCIDENCIA
3-5 %
6-mercaptopurina--INCIDENCIA
3-5 %
Asparaginasa
Pentamidine
Didanosine------INCIDENCIA
> 23 %_
Probable
asociacion
Acido Valproico
Furosemide
Hidroclorotiazida
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Estrogenos
Sulfasalazine
Sobredosis de
Paracetamol
Sobredosis Ergotamina
Posible
asociacion
Corticoesteroides
Ciclosporina
Metronidazol
Eritromicina
Piroxicam
Cimetidina
Metolazone
Methyldopa
Acido 5´-
Aminosalicilico
De
causa infecciosa.
En Kashmir, India
la ascariasis (la infeccion helmintica mas comun a nivel mundial) es la
segunda causa de
pancreatitis. La cual resulta de la migracion del parasito a traves de los
ductos
biliares y
pancreaticos.
Las paperas, virus
coxsakie, hepatitis A, B, no A no B y citomegalovirus son las infecciones
virales mas frecuentes.
En el paciente con
SIDA la principal causa es la infecciosa (2/3) siendo los principales agentes
el
citomegalovirus,
cryptococo, toxoplasma gondii, cryptosporidium, mycobacterium tuberculosis
y complejo M. avium
Pancreatitis
en Niños.
Es una entidad poco
frecuente pero a sido reportada en niños de hasta un mes de vida.
Las causas de la
misma difieren de los adultos.
El trauma es la
principal etiologia 20 % , incluyendo el abuso, las idiopaticas 20%, enfermedad
biliar 17 %, drogas
15 %, infecciones 10 %, anomalias congenitas (pancreas divisum, quiste
coledociano, quistes
ductales pancreaticos, quistes de duplicaion gastrica) 6 % y miscelaneas 11
%.
La fibrosis quistica
y el sindrome de Reye´s causan pancreatitis solo en los niños.
Fisiopatología:
Todas las causas de
pancreatitis producirían un patrón similar de enfermedad, dependiendo la
severidad de la misma
y las complicaciones a la etiología.
Se han propuesto que
las diversas formas de la enfermedad convergen en un punto común que
es el iniciador de la
cascada de eventos que causan la pancreatitis.
El concepto central
en la patogénesis es la exposición a la noxa (litiasis-alcohol) la cual
desencadena los
fenómenos patológicos que determinan la enfermedad.
Estos eventos se
pueden dividir en dos fases, temprana y tardía.
La
fase temprana involucra primariamente la célula acinar, la activación y
retención de los
gránulos de zymógeno
que contienen las enzimas proteolíticas activadas, su liberación
(colocalización) a
nivel citoplasmático produciría la injuria a nivel celular ya que estaria
bloqueada la
exocitosis a nivel apical.
Estas vacuolas de
fusión migrarían hacia la superficie celular basolateral donde volcarían su
contenido a nivel
intersticial.
La colocalización de
los zymógenos y enzimas lisosomales inducirían la activación intracelular
del tripsinógeno lo
cual se piensa que es el paso clave en la patogénesis de esta enfermedad.
Esta activación in
situ intersticial desencadenaria la respuesta inflamatoria-edema-necrosis.
La contribución de la
respuesta inmune a la fisiopatología esta bajo estudio intensivo.
Se produciría a nivel
de la célula acinar formación y liberación de mediadores de la respuesta
inflamatoria
fundamentalmente citoquinas, activación del complemento, interleuquina, TNF,
oxido nítrico,
neutrófilos con la consiguiente formación de radicales libres, activación
plaquetaria,
afectando la permeabilidad vascular y contribuirian a la formación de edema ,
produciendose una
amplificación de la respuesta inflamatoria con la consiguiente formación de
mas edema, e injuria
pancreática consolidándose la fase tardía.
La fase temprana se
iniciaría a los minutos del contacto con la noxa siendo la respuesta tardía
iniciada a las horas.
La gran respuesta
inflamatoria desencadena efecto sistémico como sindrome de fuga capilar,
fiebre e hipotensión.
Todos estos efectos combinados producen necrosis del páncreas y
apoptosis (muerte
programada).
No habiendo una clara
distinción entre la fase temprana y tardía pudiendose adelantar
fenómenos tardíos
según la severidad del cuadro.
La manisfestacion
local mas comun es el edema y la congestion de la glandula, en la gran
mayoria de los
pacientes, este se resuelve con el tiempo y la glandula vuelve a su aspecto
habitual en 6-8
semanas.
La gran dificultad de
poder estudiar el pancreas para tratar de entender esta enfermedad se basa
en su dificil acceso
en el retroperitoneo, es dificil obtener biopsias del mismo por motivos eticos
y medicos. Los
pacientes que ingresan al hospital con pancreatitis aguda suelen ya haber
atravesado por las
etapas iniciales de la enfermedad en los que se podria haber estudiado los
sucesos tempranos
desencadenantes del problema. Otras razones son la proclividad de esta
glandula a destruirse
por si mismo durante el proceso patologico o durante la investigacion y la
falta de modelos
animales que reflejen a la enfermedad humana de forma precisa, por lo tanto
todo lo que se sabe
hoy en dia proviene de estudios en animales, en celulas y gracias a la biologia
molecular ya que a
traves del estudio de los pacientes con pancreatitis cronica hereditaria se ha
podido saber mas de
esta enfermedad y extrapolarla al empuje agudo donde el papel central de
esta enfermedad estaria
en la autoactivacion y persistencia de la misma en el tripsinogeno
cationico.
“Las
cosas por su nombre.”
Segun el Simposio
Internacional de Atlanta, Georgia-EEUU de 1992 se define la Pancreatitis Aguda
Intersticial o Edematosa como a la forma moderada y autolimitada de
Pancreatitis caracterizada por edema intersticial con una respuesta
inflamatoria aguda sin necrosis.
Complicaciones
locales o manifestaciones sistémicas como ser la falla orgánica.
Pancreatitis
Necrotizante:
forma severa de
pancreatitis aguda caracterizada por
necrosis tisular
locoregional y manifestaciones sistémicas
como ser falla
respiratoria, renal y cardíaca.
Necrosis
Estéril: pancreatitis aguda que desarrolla necrósis sin infección
comprobada.
Necrosis
Infectada: pancreatitis aguda con necrósis tisular locoregional complicada
con
infección bacteriana
o fúngica.
Colección
Aguda: Líquido colectado de forma aguda en el inicio de la pancreatitis,
localizada en el
páncreas o cerca de el, sin pared epitelial definida ni
tejido fibroso o de
granulación.
Seudo
Quiste Pancreático: Colección
de líquido pancreático o peripancreático con pared
bien definida de
tejido de granulación o fibrosis en ausencia
de epitelio.
Quiste
Pancreático: Masa pancreática llena de líquido revestida de epitelio. Esta
puede
ser una lesión
neoplásica, como un cystoadenoma o tumor quístico
mucinoso o debido a
trauma pancreático.
Absceso
Pancreático: Colección de pus intraabdominal circunscripta, generalmente en las
cercanias del
páncreas conteniendo escasa o nula necrósis
pancreática cuya
causa es consecuencia de la necrósis
pancreática o trauma
pancreático.
Colangitis
Supurativa: Infección Bacteriana en el árbol biliar asociada a la obstrucción
ductal generalmente
por litiasis o estrictura.
Ya hay varios autores
que estan reclamando otro consenso mundial ya que hay todavia varias
controversias
fundamentalmente en cuanto al tratamiento.
Presentacion
Clinica.
El síntoma mas frecuente
es el dolor abdominal, este es tipicamente intenso localizado a nivel de
todo el hemivientre
superior abarcando ambos hipocondrios y epigastrio o difuso irradiandose a
dorso en hasta el 50
% de los casos que empeora con la posicion supina y que se puede
acompañar de náuseas
y vómitos que no calman el dolor.
Al examen fisico el
paciente permanece inmóvil en cama ya que los movimientos exacerban el
dolor. La fiebre
moderada se ve en el inicio del cuadro mientras que temperaturas de 39 C grados
aparecen al segundo o
tercer dia del incio de la pancreatitis severa. La taquicardia es frecuente
junto con otros
signos de depleccion del volumen intravascular. El abdomen esta moderadamente
distendido, con dolor
y defensa a nivel del hemiabdomen superior.
Los signos de Grey
Turner (1920) (equimosis en los flancos) y Cullen (1918) (equimosis
periumbilical)
caracteristicos de la pancreatitis hemorágica no se ven comunmente hoy en dia
solo en el 3 % y se
deben al sangrado retroperitoneal.
Otros signos asociados
son disminución del murmullo alveolar vesicular, con matidez a nivel de
las bases pulmonares
secundarios a consolidación o derrama pleural .
En la pancreatitis
litiasica la ictericia puede estar presente reflejando la obstrucción de la via
biliar principal. En
la pancreatits alcoholica se puede visualizar signos clinicos de hepatopatia
cronica como ser los
angiomas estelares, ginecomastia, hipertrofia parotidea.
Sintomas
y Signos más frecuentes
Dolor Abdominal 85 al
100 %
Náuseas y Vómitos 54
al 92 %
Anorexia 83 %
Masa Abdominal 6 al
20 %
Ileo 50 al 80 %
Fiebre 12 al 80 %
L.
Greenfield , 1997
Diagnostico.
El diagnostico
frecuentemente se confunde con otros cuadros dolorosos abdominales, en el
20 % se piensa en
colecistits aguda, 7 % perforacion de visera hueca y en el 5 % obstruccion
intestinal.
En pacientes con
pancreatits aguda fulminante el diagnostico no se realiza correctamente hasta
el
momento de la
autopsia en hasta el 41,6 % de los pacientes.
Episodios previos
pero de menor intensidad al del momento del diagnostico se encuentran en
hasta el 50 %.
Un episodio previo de
pancreatitis aguda se ve en hasta un 20 % de los pacientes
fundamentalmente los
de causa alcoholica.
La pancreatitis aguda
varía en cuanto a su severidad desde las formas autolimitadas que son mas
del 80 % hasta las
formas fulminantes con muerte en los primeros días.
La dificultad de
predecir el desarrollo de la enfermedad ha llevado a la confección de escores
en
base a la clínica,
valores humorales e imagenológicos.
Por
lo tanto hoy en día se debe definir una pancreatits aguda como leve o grave,
segun el
cuadro
clínico, los escores pronósticos, la dosificación de sustancias como
indicadores de
necrosis
(PCR) y la imagenología.
El test mas usado
para el diagnóstico de pancreatitis aguda es la amilasa sérica, la cual
fue
utilizada por primera
vez de forma clinica en 1929 por Elman.
La misma aumenta en
las primeras horas desde su salida de la célula acinar pancreática,
permaneciendo elevada
en las primeras 24 horas con disminución progresiva debido a su alto
clearence plasmático
con una vida media de 130 minutos, no teniendo significación pronóstica de
severidad. No es
específica ya que se puede encontrar aumentada tambien en otros cuadros
abdominales.
Estudio de
laboratorio que no lleva mas de 60 minutos.
En una revision
colectiva de 5781 pacientes con abdomen agudo Stefanini 1965 reporto que el
20 % de los pacientes
tenian aumento de la amilasemia. El 75 % de los pacientes con amilasemia
aumentada eran
portadores de una pancreatitis aguda. El 25 % restante no pero solo el 53 % de
los mismos tenian
sintomatologia compatible con pancreatitis.
Las
causas intrabdominales mas frecuentes no pancreaticas que cursan con amilasemia
elevada son:
ulcera
péptica perforada, patologia biliar, oclusion intestinal e infarto mesenterico.
Otras causas:
injuria de glandulas
salivares, quemados, trauma cerebral, politraumatizado, cetoacidosis
diabetica,
transplante renal, neumonia, embarazo, patología tubaria, drogas, sindrome del
asa
aferente,
apendicitis, aneurisma de aorta abdominal disecante.
El pico inicial y su
rápido clearence se debería en la pancreatitis aguda litiásica a la obstrucción
intermitente
calculosa.
Los niveles de
amilasa pancreática reflejan el clearence renal, por lo tanto una insuficiencia
renal
puede ocasionar una
hipereamilasemia, siendo necesario calcular el radio de clearence de amilasa
(Amilasururia) x (Creatininemia)
Fracción
Excretada de Amilasa = --------------------------------------- x 10
(Creatininuria) x ( Amilasemia)
El valor normal es
entre 1-4 % el clearence por encima de 4 % es considerado anormal pero no
específico de pancreatitis
aguda.
Debe solicitarse
conjuntamente la dosificacion de lipasa ya que esta es mas sensible y
especifica
(94%-96%) que la
amilasemia (83%-88%). Su elevacion es mas prolongada en el tiempo con
respecto a la
amilasemia. Su mayor valor es en los cuadros evolucionados donde la amilasemia
pierde su
sensibilidad por su alto clearence.
La dosificacion de
tripsinogeno tipo 2 en orina por tiras reactivas es utilizado en algunas
emergencias por su
alto valor predictivo negativo del (99%) ante el diagnostico de sospecha.
Marcadores
Biologicos Independientes.
La interleuquina IL6
es un exelente marcador de la respuesta inflamatoria la cual prima en la
primera fase de esta
enfermedad. Su aumento es precoz y esta presente en mas del 90 % de las
pancreatitis
preferentemente las graves. Sus limitantes clinicas practicas son su costo
elevado y
su dificil
disponibilidad en las puertas de emergencia.
La PCR (proteina C
reactiva) tiene un valor predictivo negativo del 94 % de tener valores
inferiores a 150
mg/dl a las 48 horas del ingreso.
Otras sustancias como
la lipasa, tripsina, quimiotripsina, elastasa, ribonucleasa,
fosfolipasa A 2
pueden ser detectadas en la pancreatitis aguda pero no son de uso clínico
habitual
y no han demostrado
ser mas útiles que la amilasemia.
Un metaanálisis (Tenner
1994) demostró que la alanintransaminasa (ALT) con valores de mas
de 150 UI/L tiene una
especificidad del 96 % para la pancreatitis aguda litiasica. Recientemente
estudios de
dosificacion de TAP (peptido activador de la tripsina) en orina han mostrado su
valor
como marcador precoz
de severidad.
Imagenologia
Diagnostica en la Pancreatitis Aguda.
Las radiografias
simples de abdomen de pie y acostado siempre se piden en los pacientes
portadores de un
cuadro abdominal agudo.
El valor de este
estudio no es para confirmar el diagnostico de pancreatitis sino para descartar
otras afecciones
quirurgicas abdominales.
La radiografia de
torax ademas de ser de valoracion general puede demostrar un derrame pleural
lo cual es un
elemento de mal pronostico.
Incidencia
de hallazgos radiologicos (Rifkin 1976)
Ileo regional
-------------------------- 41 %
Dilatacion colonica
------------------- 22 %
Borramiento bordes
psoas------------ 19 %
Densidad aumentada en
epigastrio-- 19 %
Aumento separacion
gastrocolica---- 15 %
Distorsion curvatura
mayor gastrica- 14 %
Ileo
duodenal--------------------------- 11%
Derrame
pleural------------------------ 4 %
Calcificacion
pancreatica------------- 3 %
Uno o mas de los
signos anteriores-- 79 %
Ecografia
Abdominal.
La ultrasonografia es
un procedimiento incruento, facilmente realizable a los pies de la cama ya
sea en el
departamento de emergencia como en el area de cuidados intermedios, presenta
bajo
costo pero se
requiere de un buen equipo, operador experimentado y dedicacion.
Las cifras de
evaluacion pancreatica satisfactoria en una revision de mas de 10 años de
realizada
habla de un 20 %,
actualmente hay series que hablan de hasta casi un 50 %.
Los signos
ecograficos de la pancreatitis aguda son los cambios en la ecogenicidad
(hipoecogenicidad)
con refuerzo posterior, aumento difuso del tamaño perdida de limites de la
glandula con
desaparicion de la interfase con vasos y organos vecinos, compresion de la vena
esplenica asi como
las colecciones liquidas en retroperitoneo, abdomen, pelvis y mediastino.
En la celda
pancreatica estas extensiones son dificiles de distinguir de la tumefaccion
pancreatica.
En el lado derecho
estas extensiones pueden alcanzar el pediculo hepatico, la region vesicular en
el espacio pararrenal
anterior derecho, asi como fosa iliaca derecha. En el lado izquierdo el hilio
del bazo, el bazo y
el espacio pararrenal anterior izquierdo son los sitio mas afectados
frecuentemente. La
raiz del mesenterio y la transcavidad de los epiplones tambien pueden verse
afectadas sin
olvidarse de la region cardial y el mediastino posteroinferior..
Los derrames pueden
ser libres en cavidad abdominal, pelvica y pleural.
En ocasiones el
diagnostico se logra por cambios ecograficos hallados en el transcurso de la
evolucion en horas o
dias.
Sus limitantes son la
obesidad, el ileo y la experiencia del operador.
Es el primer examen
imagenologico abdominal que se debe solicitar en todo paciente con
sospecha de
pancreatitis aguda.
Esta de mas discutir
su valor como gold standar en la patologia litiasica vesicular, siendo de
fundamental
importancia en los casos de colangitis asociada a pancreatitis aguda.
Tomografia
Computada.
En 1984 Kivisaari
describe la tecnica de tomografia computada con contraste endovenoso en
bolo para el
diagnostico de la necrosis pancreatica.
Ranson y Balthazar en
1985 publican una correlacion entre los hallazgos tomograficos y la
incidencia de
complicaciones locales y mortalidad pero sin utilizar la tecnica dinamica sino
con
contraste intravenoso
administrado convencionalmente por lo cual no se puedo valorar la
magnitud de la
necrosis pancreatica. Valorando las caracteristicas del pancreas y la
afectacion del
tejido
peripancreatico.
En 1986 Nordestgaard
propone el empleo precoz de la Tomografia como predictor del curso de
una pancreatitis
aguda.
En 1986 en la
Universidad de Ulm se publica la experiencia de este grupo con la TAC dinamica
y su valor predictivo
en cuanto a la necrosis su magnitud y las complicaciones .
Comprobando la
existencia de una correlacion en cuanto a la necrosis y las complicaciones
locales.
En 1990 Balthazar
publica los resultados de la conjuncion de sus criterios descriptos en 1985 y
los de la Universidad
de Ulm. El problema con la clasificacion original que aunque identificaba
un grupo de pacientes
con elevado riesgo de presentar complicaciones septicas , una gran
cantidad de grados (D
y E) evolucionaban hacia la resolucion de las colecciones y habia
pacientes que
desarrollaban complicaciones que no eran identificados.
Se clasifico a los
pacientes segun la magnitud de la necrosis por TAC dinamica, comprobandose
que la mortalidad se
relacionaba con la presencia de necrosis y su grado asi como en un subgrupo
de pacientes sin
grandes repercusiones pancreaticas pero con colecciones peripancreaticas (D y E
) asi que las
variables a tener en cuenta fueron la necrosis glandular y las colecciones
peripancreaticas.
El valor predictivo
positivo para el desarrollo de una complicacion local septica es del 84 % en
los pacientes con
necrosis y colecciones asociadas, del 77 % en la necrosis y del 46 % en
colecciones
peripancreaticas solas. El valor predictivo negativo es del 95, 97 y 96 %
respectivamente.
Los pacientes que
presentaron un pancreas con un refuerzo normal en la TAC dinamica realizada
al ingreso tuvieron
una mortalidad del 4 % y estas se correlacionaban con la aparicion de necrosis
tardia luego de la
1-2 semana habiendo presentado todas al inicio imagenes tomograficas grados
D y E. En cuanto a la
magnitud de la necrosis aquellos con escasa necrosis presentaron 0 % de
mortalidad y 40 % de
morbilidad. Los pacientes con necrosis del 30 % o mas presentaron
mortalidades del 29 %
y morbilidad del 94 %.
Cuando la falta de
refuerzo glandular en al TAC dinamica compromete menos del 30 % de la
glandula el estudio
pierde fidelidad y se ha observado falta de correlacion entre las imagenes y
los hallazgos
intraoperatorios.
Rotman en 1994
demostro en un estudio multicentrico el valor pronostico de la TAC dinamica
realizada en las
primeras 48 horas en los pacientes con pancreatitis aguda severa. Realizaron un
analisis estadistico
multivariado en el cual las variables independientes estaban constituidas por
una gran cantidad de
datos obtenidos por la TAC. Quince variables resultaron individualmente
predictivas respecto
del riesgo de fallecer el paciente : falta de refuerzo de la cabeza e istmo, no
visualizacion de vena
porta y/o vena esplenica, colecciones en espacio pararrenales, en el
mesenterio,
mesocolon, pelvis, presencia de liquido en cavidad abdominal, etc. Por el
analisis
multivariado fueron
seleccionados la falta de refuerzo de la cabeza y del istmo y las colecciones
extrapancreaticas
localizadas en espacios pararrenales posteriores izquierdo y derecho.
En cuanto a la
prediccion de formacion de abscesos once variables fueron seleccionadas con
capacidad predictiva
individual siendo jerarquizadas por el analisis multivariable tres de ellas ya
que su sola presencia
duplicaba el riesgo de desarrollar un absceso : la falta de visualizacion de
la vena esplenica,
colecciones perirrenales posteriores derechas y hererogenicidad de las
colecciones
extrapancreaticas.
El gran valor de la
TAC dinamica es que permite saber que pasa dentro de la glandula, asi como
para su diagnostico,
descartar complicaciones locales, pudiendo identificar tempranamente aquel
grupo de pacientes
que evolucionaran sin complicaciones de aquellos que tienen altas chances
de presentar
complicaciones infecciosas.
Debe ser realizada en
la pancreatitis aguda severa antes de las primeras 48-72 horas, debe
repetirse cada 10-15
dias o antes si se sospechan complicaciones o agravacion del paciente
Por todo lo expuesto
es fundamental solicitar una TAC con contraste oral e intravenoso en bolo
(dinamica), siendo
poco util solicitar una TAC con contraste oral e intravenoso convencional ya
que la informacion
que nos proporciona no es completa y pierde el valor predictivo el cual hace
de este examen el
gold standar de esta patologia .
Técnica:
La TAC dinamica
utiliza grandes volumunes de contraste (2 ml/kgde solucion yodada), se
inyectan 50 ml en 20
segundos y el resto dentro del minuto. Los cortes son rapidos de 5 mm de
espesor cada 5 mm de
recorrido, se explora todo el pancreas en solo 3 minutos.
El refuerzo obtenido
mediante el contraste depende de la irrigacion y del estado de la
microcirculacion. La
densitometria evidencia que la aorta pasa de 30 a 120 unidades Hounsfield
y el pancreas de 40
an 80 u.H promedio pudiendo llegar a 150 u.H, mientras que el tejido
adiposo, las
colecciones liquidas y hemorragicas se mantienen invariables (- 100, 0 a 10 y
60
respectivamente).
Caracteristicamente la aorta se ve blanca asi como toda la anatomia vascular
del higado, la
arteria y la vena esplenica. Una creatinina mayor de 2 mg % o una presion
sistolica inferior a
80 mmhg son contraindicaciones para el uso de contraste endovenoso. La
necrosis se define
como imagen pancreatica con contraste menor de 50 unidades Hounsfield.
La sensibilidad y
especificidad de la TAC dinamica para diagnosticar una pancreatitis aguda es
del 80 % y 98 %
respectivamente, detectando la necrosis pancreatica y la infeccion con una
sensibilidad del
50-100 % y del 20-50 % respectivamente.
Su sensibilidad es
directamente proporcional al porcentaje de necrosis ya que con porcentajes de
30 % de necrosis la
sensibilidad es proxima al 100 % cayendo al 50 % cuando el porcentaje de
necrosis es inferiro
al 30 %.
Tambien puede
diagnosticar otras complicaciones como seudoaneurismas , trombosis venosas,
fistulas, etc.
En cuanto al
contraste Schmidt en 1995 publico evidencia de empeoramiento en pancreatitis
aguda severa en ratas
debido a la utilizacion de contraste intravenoso, por trastornos en la
microcirculacion.
Tsann-Long Hwang en
marzo del 2000 publico un estudio prospectivo randomizado reevaluando
el efecto del
contraste intravenoso en la pancreatitis aguda severa llegando a la conclusion
de que
la severidad de la
misma no es afectada por el contraste.
Debe recordarse
tambien que en hasta un 15-30 % de las TAC pueden ser normales en una
pancreatits moderada.
Desde los 90 se estan
haciendo estudios con resonancia magnetica comparandola con la TAC
helicoidal y en la
mayoria de los estudios tendrian sensibilades similares en el diagnostico
positivo asi como en
detectar la necrosis.
La principal fuente
de informacion de la resonancia proviene de los atomos de hidrogeno del
cuerpo, lo cual
aumenta la sensibilidad en la deteccion de colecciones fundamentalmente
liquidas.
Hoy en dia hay
estudios que dicen que la Resonancia Magnetica Nuclear que utiliza contraste
con gadolinio (sin
nefrotoxicidad) tendria mejor resolucion en cuanto a la necrosis, hemorragia e
inflamacion peri e
intrapancreatica asi como visualizaria espontaneamante los canales
pancreaticos y
biliares. Sus limitantes son en pacientes graves que precisan soporte de todos
sus
parametros vitales y
de dificil traslado asi como tambien es limitada su utilizacion como guia
imagenologica para
tecnicas minimamente intervencionistas ademas del costo de la misma.
En cuanto a la
colangioresonancia puede proveer informacion acerca de la causa que origina la
pancreatits
fundamentalmente microlitiasis, pancreas divisum y pequeños tumores.
Otro elemento a tener
en cuenta es el factor tecnologico dado que un examen de calidad
diagnostica requiere
de equipos de resonancia de alto campo magnetico con secuencias
complejas y rapidas
que por sus altos costos no estan disponibles especialmente en los paises en
vias de desarrollo.
Escores
Pronosticos.
La severidad de la
Pancreatitis puede ser estimada con criterios clinicos, humorales e
imagenológicos.
La dificultad de
predecir el desarrollo de la enfermedad ha llevado a la confección de escores
en
base a estos datos
antes mencionados.
Escores cuyas
principales premisas son: lograr una selección de pacientes para trials
clínicos,
comparación
de resultados entre centros y fundamentalmente la identificación temprana de
los
pacientes que se podrian beneficiar con la terapeutica intervencionista o su
transferencia
a CTI.
Debido a que el
desenlace final de esta enfermedad no solo depende de la atención medica
recibida sino tambien
de otros factores como ser la etiología y severidad del ataque, antecedentes
personales, etc.
Hay
dos tipos de escores pronóstico:
ESPECIFICOS NO ESPECIFICOS
Ramson 1974-1981 APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health
Enquiry)
Imrie (Glasgow) 1978-1981-1984 SAPS I (Simplified Acute Physiology Score)
Blamey SAPS II
McMahon 1980
Bank y Wise 1981
Cooper 1982
Schuppisser 1984
Agarwal y Pitchumoni 1986
Navarro 1987
Fan 1989
Rocco (EPPAG) 1995
Imagenologicos TAC:
Hill
Baltazar
Los
criterios de severidad de Ranson son el score mas utilizado a nivel mundial, (por
el
medico clinico,
emergencista y cirujano) el cual fue descrito en los 70 por JH Ranson derivado
de un análisis
multivariable de parámetros humorales.
Describió 11
criterios de los cuales los 5 primeros son en las 24 hr iniciales los cuales valoran
la
respuesta
inflamatoria aguda y los otros 6 durante las 48 horas posteriores determinan el
efecto
sistemico de las
enzimas y toxinas circulantes. Siendo 10 criterios para la litiasica (excluye
la
Pao2).
Demostró que los
pacientes con menos de 3 criterios tenian un pronóstico bueno y que la
mortalidad aumentaba
sustancialmente cuando el número de criterios era de 3 o mas.
Ranson
1974-1981
En las primeras 24 Hr.
Durante las primeras 48 Hr.
Edad > 55 años-70
años (biliar) Disminución Hematocrito >
10 %
Glicemia > 200-220
mg/dl (biliar) Aumento Uremia > 5->2
mg/dl (biliar)
Leucocitosis >
16.000-18.000 mm3
(biliar)
PaO2 <
60 mmhg- no en la
biliar
LDH > 350-250 U/L
(biliar) Deficit de Bases > 4- >5
meq/lt (biliar)
TGO sérica > 250
U/L Secuestro de Líquido > 6->
4 lts(biliar)
Calcemia < 8 mg/dl
Mortalidad
< 3 = 0,9% 3-4 criterios =16 %, 5-6 criterios = 40 %, > 6
criterios mortalidad = 100%
Glasgow
1978-1981-1984
Leucocitosis >
15.000
Uremia > 16 mmol/l
PaO2 <
60 mmhg
Albuminemia < 3,2
g/dl
Calcemia < 2 mmol/
L
TGO o TGO serica >
200 UI/ L
LDH > 600 U/L
Glicemia > 10
mmol/L
Blamey
1984
Numero de factores
presentes Porcentaje de Pancreatitis Aguda Biliar
0 5
1 4
2 55
3 86
4 95
5 100
Elementos del Escore:
Sexo femenino
Edad > 50 años
ALAT > dos veces
de lo normal
Fosfatasa Alcalina
> 2,5 veces de lo normal
Amilasemia > de 13
veces el valor normal
McMahon
1980
1) Volumen de liquido
libre > de 10 ml
2) Liquido libre de
color castaña
3) Liquido de drenage
del lavado peritoneal de color oscuro (té)
Ataque severo = 1 o
mas de estas tres características
Bank
& Wise 1981
1) F. Cardiaca-
Shock, Taquicardia > 130 cpm, arritmias o alteraciones en el ECG.
2) F.
Pulmonar-Disnea, Estertores, Pao2 < 60 mmhg, SDRA
3) F. Renal- Diuresis
< 50 ml/hr, aumento nitrogeno ureico y/o creatinina
4) F. Metabolica-
Calcio bajo o disminuyendo, Ph bajo o disminuyendo, caida de albumina
5) F.
Hematologica-Caida del HTO, CID (plaquetas bajas, productos degradacion de
fibrina 6) F.
Neurologicas- Irritabilidad, confusion o elementos focales
7) Evidencias de
Pancreatitis Hemorragica- Signos Grau Turner-Cullen, puncion o lavado
peritoneal
hemorragico, irritacion peritoneal, distendido o ileo severo.
Ningun
elemento Mortalidad = 2 % Uno o mas elementos mortalidad = 56 %
Cooper
1982
1) Hipotension- PA
Sistolica < 100 mmhg
2) Hipocalcemia-
Calcio serico corregido < 8 mg/dl
3) Hipoxemia-Pao2
< 60 mmhg
4) Presencia de >
10 ml o liquido de drenage en la paracentesis oscuro
Ningun
elemento mortalidad = 3 % Uno o mas elementos mortalidad = 43 %
Schuppisser 1984
ADMISION
1) FC > 100 cpm
2) PA diastolica < 80 mmhg
3) Hematocrito <
45 %
4) Plaquetas <
250.000 mm3
5) TAP < 75 %_
6) Pao2 < 65 mmhg
7) pH < 7,42
8) Albumina < 4,0
g/dl
9) Calcio serico <
8,0 mg/dl
10) Nitrogeno ureico
> 48 mg/dl
11) Colesterol <
195 mg/dl
4 o
mas elementos > 50 % dde desarrollar complicaciones. Todos los pacientes que
fallecieron y el 80 % de los
que
desarrollaron complicaciones presentaron al ingreso 4 o mas criterios
Agarwal
& Pitchumoni 1986 ( Simplificacion de criterios
de Bank & Wise)
1) F. Cardiaca-PA
sistolica < 80 mmhg o taquicardia > 130 cpm
2) F. Pulmonar-Disnea
o PaO2 < 60 mmHg
3) F. Renal- Diuresis
< 50 ml/h
4) F. Metabolica -
Calcio serico < 8 mg/dl o Albumina < 3,2 g/dl
Uno
o mas elementos = 48 % de complicaciones
Navarro
1987
1) APACHE II > 11
en las primeras 24 horas
2) Lavado peritoneal
con liquido oscuro
3) Instalacion de
MODS( multiple organ disfunction syndrome) en las primeras 24-48
horas
Signos
de mal pronostico acompañados de alta probabilidad de muerte.
Fan
1989
En la Admision
1) Nitrogeno Ureico
> 20 mg/dl
2) Glucosa > 200
md/dl
Ataque
severo- Sensibilidad = 76 % Especificidad = 80,3 %.
Rocco
1995 (EPPAG)
Nro de MODS Sin ARM %
Nro MODS Con ARM % *
0
1
2
3
4
5
6
7
0
0,06
0,89
11,76
66,37
96,67
99,77
99,98
1
2
3
4
5
6
7
8
23,49
81,97
98,54
99,90
99,99
100
100
100
*
Mortalidad predictiva
Prob
= e log/1 + e log log = - 10,1 + (6,244 x ARM) + ( 2,695 x numero de MODS)
El
escore APACHE II
es de los mas
utilizados actualmente(CTI-CI) ya que se puede utilizar
desde el ingreso del
paciente, toma como parte de la valoración, la edad y su estado comorbido
previo asi como la
afectación producida por la enfermedad al momento de la valoración inicial.
Estratifica pacientes
en espectro de grupo de riesgo, actualmente se le agrego el indice de masa
corporal ya que se ha
visto que la obesidad es un factor de mal pronostico. Es el mas sensible
para la pancreatitis
aguda litiásica que es la mas frecuente en nuestro medio, monitorea el curso
de la enfermedad día
a día y tendria el potencial de detectar las complicaciones mas
tempranamente lo cual
no podria predecirse con los criterios de Ramson o Imrie.
Puntos
Fisiológicos
Temperatura PAM FC FR
Hematocrito Leucocitosis
> o = 41
+ 4
> o =160
+ 4
> o = 180
+ 4
> o = 50
+ 4
> o = 60
+ 4
> o = 40
+ 4
39-40.9
+ 3
130-159
+ 3
140-179
+ 3
35-49
+ 3
50-59.9
+ 3
20-39.9
+ 2
38.5-38.9
+ 1
110-129
+ 2
110-139
+ 2
25-34
+ 1
46-49.9
+ 1
15-19.9
= 1
36-38.4
0
70-109
0
70-109
0
12-24
0
30-45.9
0
3-14.9
0
34-35.9
- 1
50-69
- 2
55-69
- 2
10-11
- 1
20-29.9
- 2
1-2.9
- 2
32-33.9
- 2
< o = 49
- 4
40-54
- 3
6-9
- 2
< 20
- 4
< 1
- 4
30-31.9
- 3
< o = 39
- 4
< o = 5
- 4
< o =29.9
- 4
Panel Metabólico
Básico
Gasometria PH HCO3 Na
+ K + Creatinina
Si
Fi02 < 0.5 >o=7.7 + 4 > o = 52 +4 > o =180 +4 > o = 7 +4 >3.5
+4
Pa02 >70 0 7.6-7.69
+ 3 41-51.9 +3 160-179 +3 6-6.9 +3 2-3.4 +3
61-70 -1 7.5-7.59 + 1
32-40.9 +1 155-159 +2 5.5-5.9 +1 1.5-1.9 +2
55-60 -3 7.33-7.49 0
22-31.9 0 150-154 +1 3.5-5.4 0 0.6-1.4 0
< 55 -4 7.25-7.32
-2 18-21.9 -2 130-149 0 3-3.4 -1 <0.6 -2
Si
Fi02> 0.5 7.15-7.24 -3 15-17.9 -3 120-129 -2 2.5-2.9 -2
A-aD02>500
+ 4 <7.15 -4 <
15 -4 111-119 -3 < 2.5 -4
350-499
+3
< o =110 -4
200-349
+ 2
<200
0
Puntos
Fisiologicos :______________
Se
realiza el score de Coma de Glasgow y el puntaje a sumar es el resultado
del
mismo menos 15.
Historia de
insuficiencia o inmunosupresio
n asignar puntos
Puntaje por Edad
No operativo o
posoperatorio de emergencia + 5 < o = 44 años 0
Posoperatorio Electivo
+ 2 45-54 +2
55-64 +3
65-74 +5
> o = 75 +6
Pts. Fisiologicos ( )
+ Pts Glasgow ( ) + Pts. Enfermedad Cronica ( ) + Pts. Edad ( )
Escore Final Apache
II del Paciente =
Clasificación
Tomográfica de Balthazar
A Páncreas
normal
B Agrandamiento
focal o difuso, limites glandulares
irregulares, aspecto heterogeneo,
dilatación del
conducto de Wirsung,
pequeñas colecciones
intrapancreaticas
C Grado
B asociado a un aspecto heterogeneo de la
grasa peripancreatica
que implica compromiso de
ella
D Colección
líquida aislada
E Dos
o mas colecciones líquidas poco definidas o la
presencia de gas
intra o peripancreatico.
Actualmente se
utiliza el grado de porcentaje de necrosis glandular ( < de 50 unidades
Hounsfield, siendo lo
normal entre 50-150 ) segun TAC Helicoidal dinámica con bolo rápido de
contraste intravenoso,
con técnica de mantenimiento de la respiración y cortes de 5 mm.
Necrosis en el 30 %
Necrosis entre 30 al
50 %
Necrosis mayor del 50
%
Esto mas los grados de Balthazar ha sido denominado Indice
de Severidad Tomográfica,
lo cual tendria el
potencial de predecir el indice de complicaciones infecciosas y la mortalidad.
Inflamacion
pancreatica y peripancreatica Necrosis pancreatica %
Grado A 0 punto Sin
necrosis 0 punto
Grado B 1 punto
Necrosis < 30 % 2 puntos
Grado C 2 puntos
Necrosis 30-50 % 4 puntos
Grado D 3 puntos
Necrosis > 50 % 6 puntos
Grado E 4 puntos
Maximo total del
indice 10 puntos
Indice de severidad
Morbilidad % Mortalidad %
< 3
4-6
7-10
8
35
92
3
6
17
En Marzo del 2000 fue
publicado en la revista Annals de Chirurgie un trabajo prospectivo en el
Service de Chirurgie
Generale et Digestive de Grenoble, Francia en el cual se comparó en
pacientes portadores
de pancreatitis aguda los diferentes escores pronósticos especificos
(Ramson,Ramson biliar,Imrie,Blamey,Blamey
biliar,Hill,Balthazar,SAP I, SAP II y APACHE II
).
Concluyendo
que cualquiera de estos escores tienen el mismo valor predictivo en las
primeras
24-48
hr para la pancreatitis aguda severa , siendo mas especificos para la
determinación de
complicaciones
y para el seguimiento diario mas alla de las 48 hr los escores generales como
ser
APACHE II o SAP .
Haciendo
la valorción inicial de esta enfermedad mas precoz, facil, completa y
sistematizada.
Tratamiento.
El
80 % de los pacientes con pancreatitis aguda se tratan mediante medidas de
sostén,
suspensión
de la vía oral, hidratacion intravenosa, analgésicos y alimentación parenteral
cuando
la via oral se restringe mas alla de la semana.
La indicacion de la
suspension de la via oral se basa en el dolor y la intolerancia digestiva. No
debe ser prolongada y
se debe restablecer secuencialmente luego de 48 horas sin dolor.
La alimentacion
parenteral no tiene ningun sentido si el restablecimiento de la via oral se
realiza
dentro de los
primeros 7 dias. De no ser asi se sabe que esta patologia grave provoca una
agresion severa que
determina un estado hipercatabolico por lo tanto debe implementarse soporte
nutricional para
evitar la desnutricion y las complicaciones que ella trae consigo
(alteracion de la
modulacion de la respuesta inflamatoria, traslocacion bacteriana,
inmunosupresion,
etc.)
El 60 % de esta
enfermedad presenta hipermetabolismo (1,5 veces el metabolismo basal), el
40 % son normo o
hipometabolicos. Segun la Conferencia de Consenso de Nutricion de la
Agresion (Francia
1998), los trigliceridos no son contraindicados a menos que el paciente
presente una
hipertrigliceremia importante. La necesidad de aporte debe ser de 0,25 a
0,30 g/kg. La
suplementacion de micronutrientes fundamentalmente antioxidantes (vitaminas
A,C,E y selenio) y
zinc estan indicadas.
La suplementacion en
base a glutamina, inmunomoduladores, nuevas emulsiones lipidicas en
base a acite de oliva
necesitan aun ser confirmadas para la pancreatitis severa.
La via enteral se debe
privilegiar ya que no solo es mas fisiologica sino que tambien presenta
menor costo y
complicaciones habiendo actualmente estudios que muestran un menor indice de
morbimortalidad en
estos pacientes ya que la integridad de la barrera intestinal limitaria la
sobreinfeccion
bacteriana pero fundamentalmente la fungica ( Kalfarentzos 97, Windsor 98,
Pupelis 2000)
Se debe colocar una
sonda nasoyeyunal, de no ser tolerada lo cual no es frecuente se optara por
la alimentacion
parenteral. La yeyunostomia quirurgica podria estar indicada si se decide
operar
al paciente y se
realizaria de salida.
Powell publico en
octubre del 2000 un trail controlado y randomizado del efecto de la
alimentacion enteral
temprana sobre la respuesta de los marcadores inflamatorios en pacientes
portadores de
pancreatitis aguda severa.
Llegando a la
conclusion que la misma no disminuia la respuesta inflamatoria, y no tendria
efectos beneficos en
la permeabilidad intestinal.
Un problema
importante a tener en cuenta es la aparicion del dolor recurrente cuando se
instala
de nuevo la via oral
en los pacientes portadores de una pancreatitis aguda severa (> de 3
criterios
de Ranson)
No hay datos sobre
cuando restablecerla asi como tampoco que tipo de dieta realizar.
En el primer estudio multicentrico
prospectivo multivariable de 11 centros franceses en 116
pacientres que se
publico en febrero de 1997 en la revista GUT se identificaron variables
independientes que
cuando estan presentes aumentan el riesgo de la recurrencia del dolor durante
la reinstalacion de
la via oral en la pancreatitis aguda severa. Todo lo cual lleva a una mayor
internacion de casi
el doble de los pacientes que no recurren.
La recurrencia del
dolor se vio en el 21 % de los pacientes y fue del 50 % en las primeras 24-48
horas de reinstalada
la via oral.
Los factores
predisponentes fueron: presencia de necrosis, lipasa > de 3 veces lo normal
el dia
previo de instalada
la via oral, escore de Balthazar alto, y pacientes con periodos de dolor previo
prolongado.
En cuanto a los
tratamientos “especificos” ya que se conocen un poco mejor los mecanismos
fisiopatologicos
estarian destinados al bloqueo de la autodigestion pancreatica enzimatica y a
la
neutralizacion de los
mediadores inflamatorios. Los inhibidores clasicos de la proteolisis como la
aprotinina, los
ensayos con inhibidores del tipo esteres de guanidino (Gabexat , camostat) de
bajo
peso molecular y de
buena penetracion tisular pancreatica no han demostrado resultados
consistentes.
La utilizacion de
tratamiento antisecretor pancreático antiproteasas (somatostatina-octeotride,
atropina,
acetazolamida , isoproterenol, glucagon), no han demostrado beneficios en
cuanto a la
disminucion de
complicaciones asi como de la mortalidad. Tampoco el uso sistematico de
protectores gastricos
no han demostrado beneficios clínicos por lo tanto no tendrian indicacion
formal.
La produccion de
citoquinas ( TNF alfa), IL 1, IL6, IL 8, PAF) juegan un rol complejo en la
fisiopatologia de
esta enfermedad. Los antagonistas fosfolipasa A2 como el lexipafant (antiPAF)
no han probado su
eficacia aunque los estudios actuales se centran en su accion reaccion.
La
sonda nasogastrica no se utiliza de rutina salvo en presencia de vómitos reiterados.
En cuanto a la
analgesia se deve evitar AINES (efectos colaterales-sangrados), paracetamol
(alcoholicos)
realizandose morfina y sus derivados (meperidina) dependiendo de la intensidad
del
cuadro, que aunque
pueden causar espasmo del esfinter de Oddi no esta comprobado de que esto
empeore el pronostico
ni el curso de la enfermedad. No tiene indicacion la analgesia peridural.
Colecistectomía
en la Pancreatitis Aguda
La primera gran
discusion del manejo quirurgico en la pancreatitis aguda fue en los inicios de
1800 entre un
cirujano de Chicago J. Senn quien creia que la cirugia temprana beneficiaria a
estos pacientes
siendo su opositor a esta directiva el Dr Reginald Fitz.
En
la pancreatitis aguda litiásica la colecistectomía ha sido tema de gran
controversia en
cuanto
a la oportunidad quirúrgica.
Acosta
(1978) fue el primero en proponer la cirugía temprana en las 48 horas
teniendo una
mortalidad en su
serie de 2,9 % comparándola con serie histórica de 16 %. Se le critica a esta
serie la no
diferenciación de gravedad de cada Pancreatitis.
Stone
(81 ) realizó colecistectomía en las 72 hr en el primer grupo con una
mortalidad de
2,9 % y el segundo
grupo fue operado a los 3 meses con una mortalidad de 6,8 %, siendo este el
primer estudio
randomizado.
Kelly
(1988) condujo el primer estudio clinico prospectivo randomizado en 165
pacientes a los
cuales se les realizo
cirugia durante la internacion ya sea antes de las primeras 48 horas como
despues de las 48
horas segun criterios de severidad de Ranson. Realizando colecistectomía
indistintamente del
grado de severidad.
En pacientes con
criterios de Ranson entre 0-3 la mortalidad de los dos grupos fue similar.
En los pacientes con
criterios de Ranson de 3 o mas la mortalidad de la cirugía biliar temprana
fue del 47,8% y la de
la cirugía tardía fue del 11 %. Demostrando de forma cientifica que en las
pancreatitis
moderadas (< de 3 Ranson) la cirugia tiene la misma mortalidad dentro de
primeras
48 horas como despues
asi como la cirugia debe posponerse hasta la resolucion del cuadro en las
pancreatitis severas.
Las diferencias de
mortalidad entre los estudios de Stone y Kelly se basaba en que el
primero
realizaba de forma
rutinaria esfinteroplastia transduodenal mientras que el segundo realizaba
drenaje por tubo de
Kehr.
En la tabla se
muestra el resultado de la colecistectomia laparoscopica con colangiografia
intraoperatoria y
coledocoscopia laparoscopica en pancreatitis aguda moderada litiasica de
diferentes series.
(< de 3 criterios de Ranson).
Referencias Numero
Pacientes
Mortalidad
Operatoria
%
Litiasis
Coledociana
%
Rango
Conversion
%
Bellestra-Lopez 1997
40 2.5 5 -
Bulkin 1997 154 1.2
19 16
Canal 1994 29 0 10 0
Delorio 1995 59 0 26
-
de Virgilio 1994 71 0
22 -
Graham 1994 29 0 10 -
Lin 1997 48 - 23 -
Liu 1997 75 1 69 4
Ricci 1997 57 0 56 11
Schweisinger 1998 114
1.9 7 7.5
Soper 1994 57 0 18 0
Tang 1995 142 - 7 11
Targarona 1995 91 0
20 3
Tate 1994 24 0 29 12
Taylor 1994 37 0 11
24
Total : 649 0.5 % 24
% 9 %
W. Uhl en Febrero del
2000 presento un trabajo donde realizo indistintamente Colecistectomia
Laparoscopica como a
cielo abierto en pacientes portadores de pancreatitis aguda litiasica
moderada (< de 3
criterios de Ranson).
Sin mortalidad en la
serie, la media de intervencion fue a los 8,6 dias con un rango que oscilo
entre 2 a 19 dias.
Glenn y Frey en 1969
fueron los primeros en aportar el concepto de que el paciente debe ser
colecistectomizado y
su via biliar principal estudiada en la misma internacion.
Ya que el indice de
recidiva en el primer año segun algunas series es del 33-66 %, lo cual
generalmente se ve
mas frecuentemente a las 6-8 semanas del primer ataque. con la
morbimortalidad que
esto conlleva.
Pancreatitis
Aguda Severa.
Debido
a los grandes adelantos recientes se ha mejorado la evolucion de esta enfermedad.
Mayor
entendimiento fisiopatologico y manejo intensivo de las fallas respiratorias,
renal y
cardiaca.
El uso de la TAC dinamica helicoidal con contraste intravenoso, lo que ha
mejorado
la
estadificacion pronostica y el diagnostico temprano de las complicaciones
(necrosis -
infeccion).
El uso del soporte nutricional, la antibioticoterapia profilactica, la
colangiografia
endoscopica
con papilotomia y fundamentalmente el manejo mas conservador quirurgico de
la
necrosis asi como la aceptacion de los abordajes minimamente invasivos y la
radiologia
intervencionista.
El curso natural de
la pancreatitis aguda severa es bifásica, los primeros 14 días se caracteriza
por el Sindrome de
Respuesta Inflamatoria Sistemica resultado de la acción de los mediadores
inflamatorios, la
segunda fase se carcateriza por complicaciones sépticas derivadas de la
infección de necrosis
pancreatica.
Se define
clasicamente con 3 o mas criterios de Ranson o escore de Apache II mayor de 7 y
se
desarrolla en el
10-15 % de los pacientes.
Requieren ingreso a
CTI para monitorización, (PVC, PAM) control electrolítico, y respiratorio,
control estricto de
diuresis, apoyo inotrópico y soporte nutricional.
En cuanto a la TAC en
el 80 % de los pacientes con pancreatitis aguda severa se realiza en las
primeras 24-48 horas.
En cuanto a las
disfunciones organicas presentes en las pancreatitis graves no tienen un manejo
diferente de cuando
se presentan en otra patologia (sepsis, trauma, etc). Las mas frecuentes son
las alteraciones
respiratorias ( SDRA), renales (IRA-NTA), hemodinamicas (hipovolemiasindrome
compartimental
abdominal) y hematologicas (CID) .
Complicaciones
Locales
Seudoquiste
Necrosis
Abceso
Fistula
Ascitis
Derrame
pleuropericardico
Trombosis esplenica
Hemorragia
intrabdominal
Retinopatia
angiopatica de Purtscher
Rotura esplenica
Hidronefrosis
Complicaciones
Sistemicas
Hiperglicemia
Hipercalcemia
Acidosis Metabolica
Alteraciones de la
coagulacion
Insuficiencia renal
Insuficiencia
hepatocelular
Distres respiratorio
del adulto
Encefalopatia
Fallo
cardiorespiratorio
Retinopatia
Fracaso multiorganico
Antibioticoterapia
.
El valor de la
antibioticoterapia en la pancreatitis aguda severa ha sido tema de discusion
por
varios años y lo
sigue siendo aun hoy en dia.
Las vias de llegada
de los germenes son hematogena, linfatica, biliar e intestinal por traslocacion
bacteriana.
En 1951 Persky et al.
publicaban un estudio donde comprobaba que la utilizacion de
Aureomycina en
pancreatitis severas en perros disminuia las complicaciones.
Estudios clinicos
randomizados han demostrado que el tratamiento antibiótico empírico
disminuye las
complicaciones infecciosas y la mortalidad (Gotlub 1998).
Trials de nivel I de
evidencia lo demuestran como ser el de Sainio (1995) con Cefuroxime,
Pederzoli
(1993) con Imipenem.
En cuanto a la
decontaminación selectiva intestinal con fluroquinolonas,colistina y
anfotericina
por via oral y rectal
Luiten (1995) mediante trial clinico prospectivo controlado
multicéntrico
demostró una disminución
de la mortalidad tardia (luego de la segunda semana) y de las
complicaciones
infecciosas asi como disminucion significativa del numero de laparotomias por
paciente.
Trabajos de Sainio
(1995), y Bassi (1998) demostraron una disminución de infección en la
necrosis pancreatica
del 10-43 % comparado con el rango histórico de infección del 70 % cuando
no se utiliza.
La clave seria la
realizacion de antibioticos que concentren en el parenquima pancreatico como
ser el imipenem,
fluoroquinolonas, clindamicina, metronidazol, pero no mediante antibioticos
que no concentran en
el como la ampicilina, gentamicina, cefazolina, cefotaxina.
La
antibioticoterapia profilactica asi como la decontaminacion selectiva del
tubo
digestivo no disminuirian la mortalidad inmadiata (primeros 10 dias)
pues
ella esta relacionada con los fenomenos inflamatorios sistemicos
desencadenados
fundamentalmente por las citoquinas. Su beneficio se veria
dentro
de la segunda fase de la enfermedad cuando priman los efectos
septicos.
Trials
de antibioticoterapia en pancreatitis aguda.
Referencias Grupo
de Pacientes Infecciones-Complicaciones Mortalidad
Sainio, 1995
Helsinsky University
Cefuroxime n=30
Control
n=3
1.0 infecciones por
paciente (p<0.01)
30 % con infeccion
pancreatica
1.8 infecciones por
paciente
40 % con infeccion
pancreatica
3.3 %
(p=
0.03)
23.3
%
Pederzoli,
1993 Trial
Multicentrico Italia
Imipenem
n=41
Control
n=33
sepsis pancreatica en
12.2 %
no sepsis pancreatica
en 14.6 %
sepsis pancreatica en
30 %
no sepsis pancreatica en 48.5 %
7.3 %
12.1 %
Howes, 1975 Johns
Hopkins University
Ampicilina
n=31
Control
n=27
10.4 %
12.8 %
0 %
0 %
Finch,
1976 Ampicilina
n=31
Control
n= 27
complicaciones
infecciosas no especificamente
reportadas.Sin
diferencias en cuantoi estadia o
duracion de la fiebre
3.2
%
Schwarz
1997 Ofloxacina
n=13
Control
n=13
62 % infeccion
54 % infeccion
0 %
2 %
Bassi
1998 Pefloxacina
n=30
Imipenem
n=30
34 % infeccion
10 % infeccion
-
-
Trials de
Decontaminacion
Selectiva Intestinal
Luiten
1995
Trials Multicentrico
Holandes
(Norfloxacina,
Colistina,
Anfotericina)
decontaminacion
selectiva
n=50
control
n=52
infeccion pancreatica
en 18 %
(p=0.03)
infeccion pancreatica
en 38 %
22 %
35 %
Gloor, en 1999
realiza un estudio prospectivo en pacientes portadores de necrosis pancreatica
diagnosticada por TAC
helicoidal realizandoles antibioticoterapia profilactica en base a
Imipenem-cilastatin
comparandolo con estudio de control de pacientes con necrosis pancreatica
pero sin tratamiento
profilactico antibiotico. Estudio control que se realizo en 1986. Comparando
mortalidad y necrosis
infectada entre otros parametros.
Antibiotico
Profilactico SI No
Pacientes con
Necrosis
Pancreatica
74 322
Necrosis Infectada
25/74 37 % 274/322 54 % p<0.0034
Mortalidad 6/74 8
% 23/114 20 % p=0.042
En 1998 se publicaron
las guias de tratamiento del Reino Unido (Inglaterra, Escocia, Irlanda)
para el manejo de las
pancreatitis aguda por la Sociedad Britanica de Gsstroenterologia, la cual
recomendaba la
utilizacion de antibioticoterapia profilactica en los pacientes portadores de
una
pancreatitis aguda
severa.
En marzo de 1999 se
realizo una encuesta a 1103 miembros de la Asociacion de Cirujanos de
Gran Bretaña e
Irlanda y de los que respondieron (429) el 88 % prescribian antibioticos a los
pacientes portadores
de pancreatitis severa, habiendo un 24 % que los prescribia a todos los
casos de pancreatitis
aguda. El antibiotico mas frecuentemente usado fue una cefalosporina (72
%) a veces asociado
al metronidazol.
En Marzo del 2000
Dervenis y Bassi publican en el articulo de cabecera de la Britsh Journal of
Surgery que la
antibioticoterapia tendria un rol importante en la disminucion de el porcentaje
de
sepsis y de la
mortalidad en la pancreatitis aguda severa, tambien refieren de la superioridad
del
Imipenem sobre las
fluoroquinolonas, pero haciendo notar que se corre el riesgo de producir
infecciones fungicas
secundarias al tratamiento las cuales tienen alta mortalidad. Recomendando
debido a esto la
alimentacion enteral sobre la parenteral ya que hay estudios que muestran una
disminucion de las
complicaciones septicas y de la mortalidad.
En Mayo del 2001 W.
Uhl y M. Buchler publican en Journal of American Medical Asociation un
estudio unicentrico
prospectivo sobre la infeccion con organismos multiresistentes e infeccion
fungica bajo
antibioticoterapia profilactica en 103 pacientes con necrosis pancreatica.
Se desarrollo
infeccion multiresistente en el 9 % de las serie, hongos en el 24 %, en el 21 %
los
germenes aislados
eran resistentes a el antibiotico utilizado de forma profilactica.
Llegando a la
conclusion que la infeccion por hongos bajo tratamiento correcto no esta
asociada
a un pronostico
desfavorable, pero si tenian un mal pronostico los que desarrollarron infeccion
por organismos
multiresistentes asi como los que cultivaron germenes resistentes al
antibiotico
realizado como
profilaxis.
En este año (2001) se
publicaron las recomendaciones de la conferencia de consenso de Francia
sobre la pancreatitis
aguda. En cuanto a la antibioticoterapia no recomienda su uso sistematico
en todas las
pancreatitis severas a menos que se compruebe shock septico, colangitis, o una
infeccion nosocomial
comprobada extra pancreatica.
SER O
NO SER
Safrani y Cotton
fueron los primeros en reportar el empleo de la esfinterotomia endoscopica.
El procedimiento se
realizo en 11 pacientes con rapida mejoria clinica, sin muertes y una
complicacion por
sangrado que requirio transfusiones.
Van der Puy en 1981
reporta papilotomia endoscopica exitosa en 10 pacientes sin
morbimortalidad.
Rosseland y Solhaug en 1984 confirmaron la seguridad y eficacia de la misma
cuando se realizaba
de forma precoz.
En cuanto al papel de
la colangiografía endoscópica retrógrada con papilotomía en la
pancreatitis aguda
litiásica moderada (< de 3 criterios de Ransom), Neoptolemos (1988)
condujo el primer
trial randomizado y controlado, hallando que no habría un beneficio sustancial
en su uso versus el
tratamiento conservador.
Fan
(1993),Nowak (1990), Folsch (1997) llegan a la conclusión que
la colangiografía
endoscópica con
papilotomia no tendría mayores ventajas que el tratamiento conservador en la
pancreatitis aguda
litiásica moderada sin colangitis.
Neoptolemos,
Fan, Nowak, Folsch demostraron en trabajos randomizados y prospectivos una
clara disminución de
la mortalidad con la colangio endoscópica retrógrada con papilotomía
endoscópica temprana
en los pacientes portadores de pancreatitis aguda litiásica severa con
colangitis.
Referencia Grupo de
Pacientes
Mortalidad Sepsis
Biliar Comentarios
Neoptolemos,
Inglaterra
1988
CER/PA temprana
n=59
CER/PA selectiva
n=62
1.7
%
(p<0.05)
8 %
6 de 25 PAS
(p<0.05)
17 de 25 PAS_
Beneficio para los
pacientes con PAS.
Fan,
Hong
Kong 1993
CER/PA
temprana
n=97
CER/PA
selectiva
n=98
5 %
p=0.4
(ns)
9 %
0 % p=0001
12 %
Beneficio para los
pacientes con PAS
Nitsche
Trial
Europeo
Multicentrico
1995
CER/PA
temprano
n=48
CER/PA
selectivo
n=52
1 % (ns)
2 %
Colangitis
odds ratio=3,3
sepsis odds ratio
3,5
(mas frecuente en
el grupo de CER
selectiva)
No se observaron
beneficios con la
CER/PA temprana.
PAS- Pancreatitis aguda
severa
CER/PA-
Colangiografia Endoscopica Retrograda mas Papilotomia Endoscopica.
Sus
indicaciones serian en el curso de una pancreatits aguda severa en la cual se
comprueba
la existencia de una obstruccion litiasica o barro biliar en la ecografia, asi
como
una
dilatacion coledociana o alteraciones del funcional hepatico que nos hablen de
una
ictericia
obstructiva (colangitis). Su beneficio se veria en las primeras 72 horas.
Necrosis
Pancreática.
Se
define microscopicamente como a la destruccion de la red capilar de las celulas
glandulares,
de los canales excretores y de la grasa perilobular.
Esta definicion
anatomica es actualmente suplantada por una definicion imagenologica como
zonas que no realzan
con contraste con una densidad inferior a 50 unidades Hounsfield en la
TAC dinamica, de 3 cm
o de por lo menos el 30 % del parenquima
Es la necrosis
tisular locoregional, que se ve frecuentemente despues de la primera-segunda
semana,
El “gold standard”
para su diagnostico es la TAC helicoidal con contraste con una certeza del 90
% cuando comprende el
30 % del parénquima, con una mortalidad que oscila en el 10 %.
En cuanto a su manejo
en la década de los 80 el 60-70 % de los pacientes con necrosis
pancreatica se
trataban quirurgicamente.
En 1991 Bradley introdujo
el concepto de tratamiento no quirúrgico de la necrosis estéril
mediante el uso de
antibioticoterapia temprana. En su primera serie de 11 pacientes tratados de
esta manera no hubo
muertes. Bradley en el 96 fue mas alla ya que tambien demostro que la
extension de la
necrosis tampoco es una indicacion absoluta de cirugia ya que tomo 21 pacientes
con mas del 50 % de
necrosis y realizo tratamiento no quirurgico con el resultado final de 19
pacientes vivos.
Concluyendo que ni la
existencia ni el porcentaje de necrosis son indicadores absolutos de
cirugia.
Asi como tampoco la
presencia falla sistemica y su duracion lo cual es discutido hoy por algunos
autores y centros
terciarios.
Bradely en articulo
publicado en febrero del 99 en la BJS refiere que si hubiera alguna
indicacion de cirugia
seria en aquellos pacientes (5-7 %) que luego de 4 a 6 semanas de
tratamiento
conservador presentan dolor cuando se restablece la via oral asi como
hiperamilasemia lo
cual es secundario a disrupcion ductal pancreatica como se demuestra
frecuentemente. Estos
pacientes responden favorablemente a la remocion quirurgica de la
necrosis.
El
concepto promisorio de utilizar la infección como el parámetro mayor en
realizar el
tratamiento
quirúrgico aun no ha sido adoptado por todo el mundo.
Este manejo se basa
en despistar la infección no solo por parametros humorales sino
fundamentalmente
mediante el uso de la punción con aguja fina guiada por ecografía o
tomografía
realizándole a la muestra una tinción para Gram y cultivo para bacterias y
hongos, de
comprobarse la
esterilidad de la misma con sensibilidades que llegan hasta un 96 % se
implementa
tratamiento antibiótico.
Uhl
W. (2000) en un trial randomizado prospectivo unicentrico demostró que los
pacientes con
necrosis pancreatica
estéril se pueden manejar sin cirugía si se comprueba la esterilidad de la
misma, con una
mortalidad de 1,8 % para el tratamiento no quirúrgico y siendo la mortalidad
histórica del 12 %
para el tratamiento quirúrgico.
Otros autores
recientemente han demostrado lo mismo Uomo (1996), Frey (1995).
Varios autores
concuerdan que el área de necrosis pancreatica por encima del 50 % se asociaría
a
mayor riesgo de
infección, sin embargo Berger (1999) demostró que la extensión de la
necrosis
se correlacionaba con
mayor falla multisistemica y que la necrosis infectada se acompañaba de
MOF (falla
multiórganica) independientemente de la extensión de la necrosis.
En ausencia de
infeccion despues de las 4 semanas la necrosis puede resolverse mediante
reabsorcion total en
hasta un 50 % de los casos o evolucionar a la formacion de seudoquistes o
abcesos pancreaticos.
Necrosis
Infectada.
El riesgo de
infeccion puede aparecer en la primera semana lo que no es muy frecuente,
aumenta
en la segunda semana
con un rango del 36-47 % y en la tercera un maximo de incidencia del 60-
71 %. La probabilidad
de infeccion seria directamente proporcional al porcentaje de necrosis.
Los signos clinicos (
fiebre, falla multisistemica ) no tienen una sensibilidad certera para su
diagnostico, la
imagenologia aunque mas sensible tampoco aporta un 100 % de sensibilidad por
lo tanto la puncion
aspiracion con aguja fina Eco-Tac guiada es de capítal importancia para su
diagnostico asi como
para determinar el germen, debido a las implicancias terapeuticas y
pronosticas. Esta
tecnica presenta una especificidad del 92 % y sensibilidad del 94 %. Sus
indicaciones son
claras y precisas no se debe de realizar de rutina en toda pancreatitis aguda.
Las agujas a utilizar
son de 18 y 22 gauge pudiendose realizar trans o retroperitoneal
frecuentemente guiada
por TAC para evitar estructuras abdominales tambien se puede realizar
mediante ecografia
pero con mas limitantes (obesidad, ileo).
Se debe puncionar las
zonas con colecciones, con necrosis o con bullas (aire) no el parenquima
sano. Habitualmente
la infeccion aparece a la semana por lo tanto la puncion precoz no estaria
indicada pero de
obtener una muestra negativa se podra diferir en el tiempo y volver a
realizarla.
Tiene el potencial de
comprobarse la misma de ser terapeutica mediante el drenaje aunque esto es
un tema de
controversia hoy en dia.
Se define como la
necrosis pancreatica en la cual se comprueba infección por bacterias u
hongos.La incidencia
es del 17 %. Se desarrolla en el 36-71% de la necrosis pancreatica, y es sin
lugar a dudas el
factor de riesgo mas importante para la mortalidad, siendo la causa de la misma
en el 80 % de la
pancreatitis agudas severas.
Actualmente no se
dicute la realización de una toilette en estos pacientes ya que sin ella la
mortalidad es del 100
% la discusion se centra en que tipo de toilette.
En cuanto a la
microbiología su gran mayoria proviene del intestino, (Moody 1995) y en
el
75 % es
monomicrobiana.
40 %
E. Coli
18 %
Klebsiella
18 %
Enterobacter
14 %
Estreptococo
10 %
Estafilococo Aureus
9 %
Proteus
8 %
Seudomona
8 %
Bacteroides
8 %
Enterococo
7 %
Candida
Tabla extraida de
trabajos de Gerzof (1987)- Beger (1986).
Actualmente se ha
visto un cambio en la flora como resultado del uso sistemático de antibióticos
contra Gram - y
anaerobios en la pancreatitis aguda severa y en la necrosis pancreatica, ademas
de haber demostrado
una disminución en cuanto al porcentaje de complicaciones infecciosas y
mortalidad.
36 %
Estafilococo Spp
17 %
Candida
13 %
Enterococo
11 %
E.Coli
9 %
Klebsiella
6 %
Estreotococo Spp
4 %
Seudomona
2 %
Morganella Morgani
2 %
Bacteroides Fragilis
Tabla extraida de
relevo intraoperatorio Uhl (2000)
Comparacion entre
germenes pre utilizacion de antibioticoterapia profilactica en la necrosis de
estudio publicado en
Gastroenterology 1986 y del trabajo de Gloor de 1999.
Antibioticos
Profilacticos
Si No
Gram positivos 84 %
22 % p<0.0001
Gram negativos 40 %
71 % p=0.005
Anaerobios 4 % 12 %
p=0.39
Hongos 36 % 6 %
p<0.00001
Raty en 1998 demostro
en un estudio comparativo que la microbiologia de los pacientes
portadores de una
necrosis infectada a punto de partida de una pancreatitis litiasica y
alcoholica
son diferentes.
En las de origen
litiasica se aislaron germenes con mas frecuencia que en la alcoholica 74 % y
32 % respectivamente.
En la alcoholica mas frecuencia de gram positivos y en la litiasica mas
frecuencia de gram
negativos. Del analisis multivariado salio que la pancreatitis biliar
constituia
un factor
independiente de riesgo de contaminacion de la necrosis con gram negativos. La
explicacion posible
estaria dada por las diferencias de las vias de llegada de los germenes en las
dos etiologias. ,
Tratamiento
Quirúrgico de la Necrosis Pancreática
Hoy en dia el
tratamiento para la resolucion de la necrosis y de las colecciones infectadas
puede
ser quirurgico a
cielo abierto o mediante laparoscopia, percutaneo o mixto y eventualmente
endoscopico.Todas las
tecnicas presentan riesgo de fistula digestivas, pancreaticas externa,
hemorragia y a largo
plazo de eventracion.
Las tecnicas
quirurgicas son multiples: laparostomia con reintervenciones programadas o a
demanda, vias de
abordaje transabdominal o retroperitoneal, asociados o no a lavados continuos
o intermitentes,
utilizacion del abordaje laparoscopico.
En cuanto al
tratamiento quirúrgico hay dos tendencias terapéuticas, algunos centros operan
solo las
complicaciones septicas (necrosis infectada, absceso pancreatico), y otros
centros hallan
beneficio en cuanto a
la reducción de la mortalidad de operar los pacientes con necrosis estéril
pero extensa > 50
% y con escores de APACHE II elevado o mantenido en el tiempo.
Las resecciones
pancreaticas que se pregonaban en los 60’ ante el solo reconocimiento de la
necrosis no se
realizan actualmente se consideran exesivas e injustificadas ya que resecan
parenquima sano y con
tazas de mortalidad entre 30 al 60 %.
No se pueden
justificar por los hallazgos intraoperatorios ya que el aspecto macroscópico de
la
glándula no se
correlaciona con la afectación parenquimatosa siendo la TAC dinámica la que
diferencia el tejido
vital del comprometido.
En contraposición a
las resecciones aparece la necrosectomía digital y evacuación de secreciones
pudiendo identificar
las venas esplenica, y mesenterica superior, esta técnica no es cuestionada
pero se sabe que es
frecuentemente incompleta en un único acto quirúrgico.
Por lo tanto la
laparotomía con necrosectomía y drenajes cerrados convencionales esta asociado
a la necesidad de
reexploraciones por cuadros sépticos a repetición ya que los drenajes son
incapaces de sacar
hasta el 50 % de los restos necróticos persistentes, siendo estos los causantes
de hasta el 75 % de
la mortalidad.
Dos
técnicas quirúrgicas clásicas:
La
Universidad de Ulm:
Necrosectomía, cierre
de la laparotomía y lavados continuos
(8 litros día), a
traves de la transcavidad de los epiplones, con una mortalidad del 14 %
informada por este
centro, otros autores refieren 21-28 %.
Complicaciones:
abcesos, hemorragia.
Bradley
III :
Necrosectomía con
drenaje abierto de la transcavidad de los epiplones al exterior
manteniendo separado
el estómago en sentido cefálico y el colon transverso en sentido caudal
mediante packing
abierto cerrando por segunda con relaparotomías seriadas cada 48-72 horas.
Complicaciones:
hemorragias, evisceración y eventración.
Mortalidad del 14 %.
Ambos procedimientos
presentan complicaciones como ser fístulas pancreaticas en la gran
mayoria
autolimitadas, problemas en el vaciamiento gástrico por obstrucción duodenal y
diabetes en el
posoperatorio alejado por perdida de parénquima sano.
No hay estudios
comparativos entre ambas tecnicas.
Buchler-Uhl
(2000)
tuvieron mediante la
necrosectomía y lavado contínuo cerrado un porcentaje
de exito del 67 % en
la necrosis pancreatica infectada en un solo procedimiento , un 22 %
requirió una segunda
intervención y el 11 % una tercera con un indice total de complicaciones
del 44 %.
Fernandez-del
Castillo (1998)
informa de exito en
un solo procedimiento en el 69 %.
Warshaw
(1998)
reporto mortalidad
del 6,2 % para el debridamiento y drenaje en pacientes con
necrósis pancreatica
con sindrome inflamatorio de respuesta sistémica mantenida o agravada
independiente de si
estaba infectada o no.
No existe estudios
randomizados comparativos entre las diferentes técnicas.
E.L.Bradley
en Febrero de 1999
publica su opinion en la BJS comentando que de todas las
tecnicas quirurgicas
ninguna a sido superior a las otras , que las utilizo y tuvo buenos resultados.
Siendo su opinion y
consejo para cirujanos que tratan pancreatitis aguda lo siguiente:
-drenaje
cerrado para necrosis limitadas menores de 100 gr,
-lavados
a traves del epiplon menor para necrosis mas extensas pero limitadas a la
region
peripancreatica
y
-
rexploraciones programadas con packing abierto para necrosis que se extienden
mas alla
de
los angulos colonicos.
Hasta que no
aparezcan estudios comparativos este algoritmo selectivo pareceria razonable.
Lavado
Peritoneal
En 1976 Ranson
observa una mejoria sustancial en la fisiologia respiratoria y cardiovascular
con
lavados peritoneales
iniciados dentro de las 48 horas de instalada la enfermedad y realizados
diariamente durante 2
a 4 dias, con unareduccion de la mortalidad temprana
(la relacionada con
el Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica .SIRS) pero no con la
mortalidad alejada
(relacionada con las complicaciones septicas). Esta mejoria estaria
relacionada con la
eliminacion de la cavidad abdominal de amilasa, lipasa, fosfolipasa A2,
complejos
proteasas-antiproteasas, tripsinogeno, prostaglandinas, citoquinas etc.
Se comprobo
experimentalmente que este exudado es capaz de producir hipotension arterial,
liberacion de
histamina, aumento de la permeabilidad vascular e inhibicion de la funcion
mitocondrial a nivel
del hepatocito.
No se ha podido
demostrar mediante un gran trabajo multicéntrico randomizado controlado
llevado a cabo por Mayer
(1985) ningun beneficio objetivable con su uso asi como de otros
autores como Mc Mahon
e Imrie.
Ranson en 1990 va mas
alla de los beneficios tempranos del lavado peritoneal, observando una
reduccion de las
complicaciones infecciosas pancreaticas asi como de la mortalidad,
fundamentalmente en
pacientes con escores de Rabnson de 5 o mayores y escores tomograficos
de Balthazr D y E
siempre y cuando el lavado se inicie antes de las primeras 48 horas y se
continue por lo menos
por una semana. El numero de pacientes de este estudio es pequeño para
lograr cifras
significativas si bien se observa una tendencia hacia este beneficio en cuanto
a la
morbimortalidad
tardia. El trabajo no explica el mecanismo de estas mejorias tardias.
Es un procedimiento
que no esta exento de complicaciones como ser las lesiones viserales,
aumento de la
dificultad respiratoria por aumento de la presion intrabdominal, sobrecarga
hidrica y eventracion
a nivel de la introduccion del cateter.
En conclusion el
lavado peritoneal constituye un tema de controversia en cuanto a su utilidad si
bien existiria una
tendencia a aceptar que resultaria beneficioso durante la etapa de SIRS.
En junio del 2001 se
publica en la BJS un metaanalisis sobre 8 trials clinicos randomizados
prospectivos con un
total de 333 pacientes portadores de pancreatitis aguda. Este metanalisis no
encontro mejoria en
cuanto a la morbilidad ni mortalidad comparandolo con el grupo de
pacientes control
Procedimientos
mínimamente invasivos.
En cuanto a los
procedimientos percutáneos terapéuticos inicales fracasaban en la mayor parte
del tratamiento de
las imágenes hipodensas observadas en la TAC. Las laparotomías efectuadas
por el fracaso
terapéutico percutáneo demostraron necrósis infectada.
La falla se debería a
un error de valoración de las imágenes tomográficas en la cual no se
sospecha la
coexistencia de necrosis y la imposibilidad técnica de extraer todo el material
necrótico por
drenajes de 14 french. La experiencia inducia a pensar que la necrosis
infectada
luego de un
procedimiento percutáneo podria corresponder a una infección secundaria a este
procedimiento.
Freeny
(1998) realizó trabajo unicentrico con pocos pacientes demostrando en
algunos pacientes
mejoría clínica
mediante la tecnica de drenaje guiado percutaneo.
Hoy en dia hay un
nuevo auge en cuanto a tratar de resolver esta temida complicacion mediante
un abordaje
minimamente invasivo, ya sea mediante guia imagenologica preferentemente TAC
con introduccion de
drenajes de 24 french lo cual permitiria la extraccion de restos necroticos. La
via de abordaje seria
fundamentalmente posterior retroperitoneal tratando de respetar las
estructuras
vasculares y fuundamentalmente el colon. Este procedimiento requiere de
dilataciones
progresivas por lo cual se realiza bajo anestesia general. La colocacion de
drenajes
de doble luz permiten
realizar ademas el lavado continuo.La duracion de este procedimiento
implica dejar el o
los drenaje mas alla del mes lo que requiere controles permanentes para evitar
su oclusion, asi como
estudios contrastados para control de la cavidad asi como el recambio de
los mismos. Este
procedimiento puede ser el unico gesto terapeutico asi como ser un
procedimiento
temporizador para luego proceder con el acto quirurgico. Siendo estos
procedimientos
combinados asi como el abordaje videoasistido la terapeutica mas prometedora
actualmente y bajo
valoracion.
Neoptolemos presento
en Marzo del 2001 un trabajo en el cual realizo necrosectomia pancreatica
mediante tecnicas
minimamente invasivas (MIPN). Tecnica percutanea que necesito como
promedio 3
procedimientos con un rango de 1 a 6. Concluyendo que este procedimiento
minimamente invasivo
es una alternativa terapeutica a la necrosectomia abierta.
En cuanto a los
procedimientos endoscopicos dependen de la localizacion de la necrosis
pudiendose realizar
el drenaje transgastrico o transduodenal luego de reperarlo
ecoendoscopicamente.
Este metodo esta aun bajo evaluacion.
Absceso
Pancreático.
Incidencia del 2 %,
aparición luego de las 5 semanas, y siendo fundamental su diferenciación de
la necrosis
pancreatica infectada ya que el tratamiento y el pronóstico son diferentes
(mejor
pronostico que la
necrosis infectada)
La flora es similar a
la de la necrosis pancreatica pero con mayor porcentaje de flora
polimicrobiana.
Su tratamiento
inicial es la evacuacion transparietal TAC guiada, secundariamente quirurgica.
Seudoquiste
Pancreático
1-8 % de incidencia.
Definido como una
coleccion de liquido pancreatico revestido por epitelio que persiste por mas
de 4 semanas.
Su drenage debe
considerarse si el seudoquiste aumenta mas alla de los 5-6 cm o causa dolor o
estenosis
gastroduodenal.
Asi como tambien
requieren intervencion las infecciones de los mismos y los sangrados.
Drenaje quirurgico,
percutaneo o endoscopico pueden ser realizados ya que hay descriptos
buenos resultados con
los mismos aunque no hay trabajos randomizados comparandolos.
El drenaje percutaneo
puede fallar si el seudoquiste se encuentra en conexion con el ducto
pancreatico mayor.Al
liquido drenado siempre debe realizarsele un gram y cultivo.
A los de gran tamaño
en la proximidad con estomago, duodeno se los puede drenar
endoscopicamente
mediante una quistogastrostomia quistoduodenostomia. Uno o mejor dos
cateteres del tipo
doble pigtail se deben colocar dentro del quiste para segurar su drenaje.
Fistulas
Son causadas por
disrupcion de los ductos pancreaticos y deben sospecharse en pacientes que
presentan ascitis
masiva o derrames pleurales. Las fistulas pueden ser internas y comunicar con
colon, intestino
delgado y via biliar o pueden ser externas comunicandose a traves de la piel.
La
fistulografia puede
ser suficiente para la investigacion de las fistulas externas pero la CER
continua siendo el
examen de eleccion para detectar fistulas internas . La cirugia es necesaria
para tratar las
fistulas persistentes.
Manejo
del paciente con Pancreatitis Aguda de causa no clara (Idiopatica).
Incidencia del 15 %.
Algunos autores
discuten su existencia.
Un trabajo de Geenen
(1998) en 196 pacientes con este diagnostico en el 75 % de los casos
luego de reevaluados
se encontro una etiologia, siendo la de mayor frecuencia la de origen
litiasico
(microcalculos, “sludge” barro biliar). Saliendo de este estudio que las tres
principales
causas de
pancreatitis recurrente son la disfuncion del Esfinter de Oddi, el Pancreas
Divisum y la
pancreatitis cronica.
Se llega al
diagnostico luego de descartadas todas las demas causas, sin historia de
ingesta de
alcohol ni litiasis
en la ecografia, deben ser descartados la hipertrigliceremia, hipercalcemia,
historia de
inmunosupresión, envenenamiento e infección por citomegalovirus.
Se debe considerar la
colangiografía endoscópica retrógrada con papilotomia para descartar
estricturas del
conducto pancreatico o cáncer temprano, aspirado para descartar microlitiasis,
el
pancreatograma puede
mostrar un pancreas divisum. Si todos estos esfuerzos no muestran nada
la colecistectomía laparoscópica
empírica debe ser realizada, sobretodo si la historia es
consistente con una
pancreatitis aguda litiásica, historia familiar de litiasis y si el enzimograma
hepático esta
alterado.
Un error común es
asumir que la ecografia normal excluye los cálculos sabiendo que los falsos
negativos son del 5
%.
La colecistectomía
laparoscópica es una opción empírica mas atractiva que otras alternativas
como ser la
manometria biliar, la Colangiografia endoscopica retrograda con Papilotomia
Endoscopica por una
posible disquinesia biliar.
Teniendo actualmente
cada vez mas aceptacion para su diagnostico la ecografia endoscopica.
EPIDEMIOLOGIA
Y MORTALIDAD EN LA PANCREATITIS AGUDA.
Se define segun la
etapa de la enfermedad en mortalidad temprana y tardia, ya sea dentro de la
primera semana o
luego de esta.
Clasicamente la
principal causa de mortalidad temprana se daba a causa del SIRS y la
mortalidad tardia por
las complicaciones septicas.
La mortalidad en la
decada del 80 en la primera semana de enfermedad se debia al sindrome de
distres respiratorio
del adulto en hasta un 60 %.
Actualmente las
cifras han disminuido a nivel de un 30-40 % debido aun mejor entendimiento de
la fisiopatologia y
al tratamiento energico de sosten en CTI.
En la etapa tardia la
mortalidad es fundamentalmente a consecuencia de la necrosis infectada .
En 1987 en EE.UU hubo
108.000 hospitalizaciones (no incluye Hospital de Veteranos) con 2251
muertes.
En Escocia se realizo
un estudio que abarco desde 1984 a 1995 en el cual se estudiaron todos las
pacientes portadores
de pancreatitis aguda en un total de 19633 altas relacionadas a 13727
pacientes.
Hubo 10898 ingresos
en 7083 pacientes de sexo masculino con una media de edad de 49 años.
8735 admisiones en
6669 pacientes de sexo femenino con media de edad de 62 años.
La incidencia anual
de pancreatitis durante este periodo fue del 318 casos por millon (365 en
hombres y 275 en
mujeres).
La incidencia en 1985
fue de 258 casos por millon a 419 casos por millon en 1995, este
incremento fue
similar en ambos sexos.
En mujeres el aumento
fue mayor ya que paso de 563 casos a 1014 por año y en hombres de 792
a 1070 por año.
La mortalidad global
en los 12 años de este estudio fue de 7,5 %. Esta fue mayor en mujeres 9,4
% que en hombre 6,1
%.
La mortalidad bajo
del 9,1 % en 1984 a 6,6 % en 1994.
En cuanto a la edad
la mortalidad fue del 1-2 % para pacientes menores de 40 años y de mas del
18 % en pacientes
mayores de 70 años.
El 58.7 % de las
muertes fue en pacientes mayores de 70 años.
El porcentaje de
mortalidad temprana fue del 53,7 %, la proporcion de muertes en los 3 primeros
dias fue de 40,1 %.
El 78,4 % de las
muertes ocurrio en pacientes mayores de 60 años.
De este estudio
surgio un aumento de esta patologia que ya se habia comprobado en el periodo
1961-1985.
Hay un mayor aumento
de incidencia en las mujeres jovenes, tambien un aumento parejo en la
pancreatitis por
alchol de similar porcentaje tanto en hombres como mujeres debido a la ingesta
mas frecuente en las
mujeres jovenes.
La mortalidad se ha
estabilizado en 6-7 % similar a otros estudios recientes (Mann 94, de Beaux
95, Wilson 90,
Lankisch 96).
Las muertes tempranas
asociadas al SIRS son del 40-60 % en todos los grupos etarios y esta
proporcion no ha
mejorado en la ultima decada.
Se vio que el
porcentaje de mortalidad temprana no esta asociado a la edad.
Igual este porcentaje
es superior a los reportados por otros estudios prospectivos (McKay 97,
Kingsnorth 95).
De particular
relevancia el el hallazgo de que el 40 % de la mortalidad se da en los tres
primeros
dias.
De todo esto se
desprende que se debe mejorar en el reconocimiento de esta enfermedad asi
como de su traslado a
centros de referencia en los pacientes graves con la premura de cuando se
hace diagnostico de
IAM en un paciente.
Renner analizo 405
muertes por pancreatitis aguda donde el 60 % murio antes de la semana
siendo la causa
principal los trastornos respiratorios.
En un gran hospital
terciario americano la mortalidad es del 50 % en las dos primeras semanas.
Toh audito el manejo
de los pacientes con pancreatitis aguda en base a las guias de tratamiento
del Reino Unido
comprobando una mala utilizacion de estadificacion de severidad en los casos
severos ( 19 %), baja
rango de admision a unidad de cuidados intensivos (67 %) y de estos
pacientes solo el 33
% tenian TAC.
Mann reporto que solo
el 44 % de los pacientes con el diagnostico pre mortem de pancreatitis
aguda tenian
realizada una TAC.
En julio del 2001
Gloor et al publico estudio donde se analizaron 263 pacientes portadores
de pancreatitis aguda
en un centro terciario especializado en esta patologia.
La mortalidad global
fue del 4 %, y del 9 % en pacientes con necrosis pancreatica.
Ningun paciente murio
en las primeras dos semanas. El rango de mortalidad fue del dia 15 al 209
con una media de 91
dias.
Ranson ,APACHE,
estado comorbido prexistente, indice de masa corporal, infeccion y la
extension de la
necrosis estuvieron significativamente asociado con la mortalidad. No obstante
solo la infeccion de
la necrosis fue un factor de riesgo independiente del estudio multivariable.
La ausencia de
mortalidad en las primeras dos semanas en este estudio vuelve a jerarquizar la
importanca en el
pronostico y en el manejo de estos pacientes cuando estan en un centro de
referencia
especializado en esta patologia.
Proyecto:
A) Transformar
nuestro hospital en un centro de referencia nacional.
B) Crear Protocolo de
diagnostico y tratamiento.
Los requisitos
fundamentales para poder ser un centro de referencia en esta patologia se basan
en contar con infraestructura adecuada, y personal tecnico capacitado.
El Hospital debería de contar con
todos estos requisitos:
Servicios de cirugia
con experiencia en cirugia bilio-pancreatica
CTI-CI con experiencia
en el manejo del paciente critico
Departamento de
Imagenologia con Radiologia-Ecografia-TAC.
Servicio de
Gastroenterologia con experiencia en Endoscopia y recientemente CER con PE.
Ademas de ser el
Hospital que cuenta con en el mayor numero de consultas durante el año entodo
el pais.
Sabiendo que los
mejores resultados en esta patologia se dan en centros especializados donde
el paciente es manejado por un equipo
multidisciplinario siguiendo un protocolo establecido y donde el cirujano es el
pivot fundamental, ya que es el primero en valorar al paciente a su ingreso y
realizar las primeras maniobras de sosten, maneja las complicaciones que
requieren de maniobras invasivas exepto la CER/PA asi como es el encargado de
la resolucion definitiva cuando el origen es litiasico asi como del seguimiento
de el paciente luego del alta.
Por lo que el plan
diagnostico y terapeutico debe ser el mismo y estar en conocimiento pleno de todos
los sectores por donde este paciente potencialmente complejo y grave transitara.
Realizando un
estricto control de todos los procedimientos y terapeutica aplicada al mismo
Valorando sus
resultados y fundamentalmente decidiendo dentro de este equipo la mejor
Terapeutica para ese
paciente pero siempre dentro de un esquema ya establecido el cual será valorado
de forma prospectiva.
Ya que nuestro
Hospital no cuenta con un protocolo actual y en funcionamiento se propone:
un algoritmo de
estudio inicial y de tratamiento fundamentalmente en base a la bibliografia
revisada en este
estudio, los recursos con los que cuenta nuestro centro asi como a la tendencia
actual de la medicina que se basa no solo en la evidencia sino tambien en la
eficacia, dándole jerarquia al famoso “ costo beneficio”, tan poco tomada en
cuenta en nuestra medicina y mas en un centro donde los recursos no son
suficientes.
En lineas generales,
en cuanto al diagnostico en la puerta de emergencia se sigue basando en la sospecha
clinica, la orientacion humoral y la confirmacion imagenologica.
Pensamos que los
criterios de Ranson en las primeras 24-48 h debido a su practicidad y eficacia diagnostica
segun estudios randomizados comparativos lo cual lo ha hecho perdurar atraves
de estos años debe seguir siendo el escore de valoracion inicial en la puerta
de emergencia. Asi como la amilasemia debe ser dosificada inicialmente y de ser
posible la lipasa.
El primer examen
imagenologico a solicitar en la pancreatitis aguda debe ser la ecografia
abdominal dependiendo
de la severidad del episodio, los hallazgos ecograficos o ante dudas
diagnosticas se
debera solicitar TAC dinamica con contraste i/v.
Los pacientes con
pancreatitis leve definida como menos de 3 criterios de Ranson podran
ingresar a sala de
cirugia general para su control evolutivo, aquellos pacientes con 3 o mas
criterios deberan
ingresar inicialmente a cuidados intermedios y de requerir soporte respiratorio
se ingresara a UCI.
En cuidados
intermedios y UCI la evolucion del paciente se monitorizara mediante el escore
SAP II que es el que se utiliza actualmente en ese servicio.
Por lo cual se
sugieren protocolos para diagnostico y tratamiento segun la severidad del
cuadro.
Pancreatitis
Aguda Leve
<
3 criterios de Ranson
En
la Emergencia:
Diagnostico:
1) Clinico
- Sugestivo o alta
sospecha
2) Humoral
-Amilasa en las
primeras 24 horas o en cuadros evolucionados mas alla de las primeras 24 horas
lipasa
Hemograma, Glicemia,
Funcional y Enzimograma Hepatico, LDH
A las 48 horas :
Funcion Renal, Calcemia y gasometria
Agregar Crasis en el
alcoholico asi como valoracion inicial humoral de cualquier disfuncion
organica inicial
3) Imagenologico
-Radiografia de Torax
-Radiografia de
Abdomen solo para descartar diagnostico diferencial
-Ecografia.
- TAC con contraste
i/v solo ante : duda diagnostica, irritacion peritoneal o shock.
Terapia
Inicial en puerta :
-Aporte
hidroelectrolitico
-SNG solo ante
vomitos o gran distension gastrico- ileo importante
-Proquineticos en
vomitos o ileo
-Analgesia en base a
antiespasmodicos + Propoxifeno-Novemina y de persistir el dolor
Meperidina en
dilucion.
-AntiH2 solo en
pacientes portadores de patologia gastroduodenal o en riesgo de complicaciones
digestivas
(alcoholicos)
-No estan indicados
los antibioticos profilacticos de ningun tipo.
-Ingreso a sala de
Cirugia con suspension de la via oral.
-La cual se podra
retomar luego de 48 horas sin dolor mediante tolerancia para liquidos
inicialmente y dieta
progresiva de salud evitando grasas fundamentalmente.
- Una situacion
especial sera el paciente en el cual la suspension de la via oral lleve mas de
1
semana se valorara la
realizacion de alimentacion por sonda nasoyeyunal segun aporta basico.
-Del paciente ser
portador de litiasis vesicular se realizara la colecistectomia no antes de las
primeras 48 Hr
tomando como parametros la normalizacion de todas las alteraciones asi como la
ausencia de dolor.
-Siendo de
preferencia la realizacion de colecistectomia laparoscopica y la realizacion
sin
excepcion de
colangiografia intraoperatoria.
De ser un paciente
sin etiologia clara de su pancreatitis se realizaran los estudios para
descartar
otras cauas menos
claras, valorando la realizacion de colecistectomia laparoscopica profilactica
luego de discutir
esta opcion potencialmente terapeutica con el paciente.
En el caso de un
paciente cursando una pancreatitis leve con elementos colangiticos definidos
como ser la presencia
de fiebre, litiasis coledociana y ictericia se instalara antibioticoterapia
terapeutica en base a
ampicilna-sulbactam y se valorara la realizacion de cirugia siguiendo los
criterios iniciales
antes mencionados.
Pancreatitis
aguda severa.
3 o
mas criterios Ranson
En Emergencia:
Diagnostico:
1. Clinico
2. Humoral:
3. Gasometria,
4. PVC, SV-Medicion de Diuresis estricta.
5. Imagenologico:
Tac con contraste
i/v. (salvo falla renal valorar utilizacion de contraste iodado)
Terapeutica de Sosten:
-Valorar Funcion
Respiratoria : Oxigenoterapia-IOT-ARM
-Valorar Funcion
Cardica: Soporte Inotropico
-Valorar Funcion
Renal-mantencion de la diureis-dialisis- hemofiltracion.
-Valoracion del
Metabolismo- disbalance acido-base-hipocalcemia
-Valoracion
Neurologica-Encefalopatia
No esta indicado el
inicio en la emergencia de la antibioticoterapia profilactica.
Ingreso en Cuidados
Intermedios y/o CTI de requerir sosten inotropico intenso, hemodialisis en
agudo o ARM.
Durante su estadia en
CI-CTI de mantener la suspension de la via oral mas alla de una semana se
pondra bajo nutricion
enteral (nasoyeyunal de preferencia) o de no ser posible alimentacion
parenteral. En
regimen hipercalorico-hiperproteico normo o hipolipidico.
Se repetira la TAC a
los 7-10 dias o ante la aparicion de complicaciones o disfunciones agudas.
De comprobarse
infeccion en la via biliar principal, fundamentalmente patron obstructivo,
dilatacion
coledociana con litiasis y/o fiebre y leucocitosis (no especificos) se iniciara
antibioticoterapia
terapeutica dirigida a los germenes de la via biliar (ampicilina
sulbactamcefoperazona)
y se debera valorar
la realizacion dentro en las primeras 24-72 hr de realizado el
diagnostico la
realizacion de CER mas PE, valorando segun los hallazgos y resultados del
procedimiento el
dejar un drenaje nasoduodenal.
La realizacion de
antibioticoterapia estara indicada cuando halla elementos de colangitis
sobreagregados, u
otro foco infecciosos extra pancreatico comprobado (urinario-pulmonarflebitis
etc).
Ante el diagnostico
de necrosis pancreatica ya definida y ante elementos sugestivos de infeccion
(clinicos-poco
especificos, gas en la TAC, shock septico deterioro general durante una buena
evolucion) se
valorara la realizacion de relevo bacteriologico mediante puncion aspiracion
con
aguja fina Eco-Tac
guiado de la necrosis. Enviando el material a cultivo antibiograma y
realizandole de
inmediato un gram. De ser positivo se comenzara plan antibiotico de probada
eficacia :
Imipenem-Cilastatin de eleccion, Fluoroquinolonas, Cefalosporinas mas
Imidazolicos.
Luego de instalada la
antibioticoterapia y segun la evolucion del paciente se valorara la
realizacion de
necrosectomia ya que de no agravarse el paciente bajo antibioticoterapia la
conducta expectante
tiene un rol importante, ante cualquier agravacion o persitencia de la MOF
la cirugia estaria
indicada.
La realizacion de
puncion aspiracion para descartar infeccion no debe hacerse de forma
profilactica en todos
los pacientes como tampoco precozmente (antes de los primeros 5-7 dias
generalmente). De
realizarse sobre sospecha y de ser negativa se podra repetir en la evolucion.
En cuanto a la
cirugia de la necrosis pensamos que se debe ser mas conservador en su
indicacion
asi como en el
procedimiento a realizar a la luz de los ultimos resultados.
Pensamos que de todos
los procedimientos conocidos se debera optar por aquellos que han
demostrado eficacia y
fundamentalmente que sea un procedimiento conocido por el equipo
quirurgico.
Determinandose el
procedimiento segun los hallazgos intraoperatorios y fundamentalmente la
extension y
agresividad del mismo segun el porcentaje de necrosis.
Pensamos que la unica
indicacion formal de cirugia inicial es ante el paciente portador de una
pancreatitis
fulminante ya que la mortalidad de la misma es casi del 100 % inicialmente y
algunos pacientes
sobreviven con necrosectomia y relaparotomias programadas o a demanda
siendo igual la
mortalidad muy alta.
Ante la mejoria
clinica del paciente y el retiro de las medidas de sosten se debera hacer su
traslado a CI y luego
a sala de Cirugia donde se realizara la colecistectomia de ser de origen
litisico segun los
parametros ya mencionados asi como la reinstalacion gradual de la via oral.
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