NEUMONIAS AGUDAS COMUNITARIAS GRAVES
DR EYZAGUIRRE OJEDA CARLOS DARIO
CONCEPTO
Fang y colaboradores establecieron los criterios para definir la neumonía adquirida en la
comunidad, que incluyen:
a. Pacientes con diagnóstico clínico de neumonía dentro de las primeras 48 horas de ingreso
al hospital, siempre que no hayan estado hospitalizados dentro de las dos semanas que preceden a la
admisión actual;
b. Hallazgos clínicos confirmatorios de un criterio mayor: tos, expectoración o fiebre de más
de 37º8C; o dos criterios menores: dolor pleurítico, disnea, alteración del estado mental,
consolidación en el examen físico o leucocitosis de más de 12.000/mm3;
c. Un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, siempre que el mismo no pueda
ser atribuido a causas no infecciosas: tromboembolismo pulmonar, edema agudo de pulmón o
neoplasia.
Es de destacar que las neumonías agudas no deberían ser consideradas como una entidad
única, sino preferentemente como un complejo sindromático con múltiples causas etiológicas,
pronóstico y opciones terapéuticas. Baste citar la diferencia entre la neumonía comunitaria del
paciente joven previamente sano, de la neumonía de un paciente inmunocomprometido, o del
anciano internado en una guardería.
Fine y col. analizaron un grupo de más de 52.000 pacientes con neumonía comunitaria a
los fines de establecer un predictor de riesgo destinado a identificar a aquellos que requerirán
internación en función de su gravedad inicial (Pneumonia Severity Index -PSI-). Los resultados
fueron confirmados en una segunda cohorte de pacientes como parte del estudio Pneumonia Patient
Outcomes Research Team Cohort (PORT). Los pacientes fueron estratificados en cinco clases de
severidad en un proceso en dos etapas. En la primera etapa se establecieron los criterios que
permitían clasificar a los pacientes como pertenecientes a la Clase I, a saber: edad < 50 años, 0 de 5
condiciones comórbidas (enfermedad neoplásica, enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal), signos vitales normales o con
modificaciones leves, y estado mental normal. En una segunda etapa, los pacientes no asignados a la
Clase de riesgo I se estratificaron en clases II-V en base a puntos asignados a tres variables
demográficas (edad, sexo, y residencia en guardería), cinco condiciones comórbidas ya citadas, cinco
hallazgos del examen físico (pulso ³ 125 latidos/min; frecuencia respiratoria ³ 30 respiraciones/min;
presión arterial < 90 mm Hg; temperatura < 35°C o ³ 40°C; y alteración del estado mental), y siete
datos de laboratorio y/o hallazgos radiográficos (pH arterial < 7,35; urea ³ 30 mg/dl, nivel de sodio <
130 mEq/l, nivel de glucosa ³ 250 mg/dl, hematocrito < 30, hipoxemia con SaO2 < 90% o PaO2 < 60
mm Hg; y derrame pleural en la placa de tórax de ingreso). En el estudio de Fine, el 6% de los
pacientes en clase III, el 11% de los pacientes en Clase IV, y el 17% de los pacientes en Clase V
requirieron admisión en Terapia Intensiva (UTI).
La neumonía aguda comunitaria grave (NACG) ha sido definida como una neumonía que
requiere monitoraje en una unidad de cuidados intensivos, y la posible utilización de asistencia
respiratoria mecánica (ARM) y/o soporte hemodinámico (Torres A. y col.). Se debe tener en cuenta,
sin embargo, que la internación en una UTI depende de políticas específicas de admisión a la unidad,
las que pueden variar considerablemente en los distintos centros.
La American Thoracic Society (ATS) ha propuesto una serie de criterios para definir la
neumonía grave de la comunidad, que han servido para propósitos clínicos y de investigación (Tabla
1)
Tabla 1. Condiciones asociadas con NACG (ATS).
Criterios menores reconocidos a la admisión:
a. Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 respiraciones por minuto.
b. Indice PaO2/FiO2 menor de 250 mm Hg, o una PaO2<50 mm Hg respirando aire.
c. Radiografía de tórax que muestra compromiso bilateral o de varios lóbulos.
d. Presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg.
e. Presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg.
Criterios mayores reconocidos a la admision o durante el curso clínico:
a. Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.
b. Aumento del tamaño de los infiltrados en > 50% en presencia de ausencia clínica de
respuesta al
tratamiento o deterioro (infiltrados progresivos).
c. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (sepsis severa o shock séptico).
d. Creatinina sérica > 2 mg/dL o aumento en > 2 mg /dL en pacientes con enfermedad renal
previa; o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis.
En este estudio retrospectivo, la necesidad de admisión a UTI quedó definida utilizando
una regla que requiere la presencia de dos o tres criterios menores o uno de dos criterios mayores
(necesidad de asistencia respiratoria mecánica o presencia de shock séptico). Con esta regla, la
sensibilidad fue del 78%, la especificidad del 94%, el poder predictivo positivo del 75%, y el poder
predictivo negativo del 95%.
Como se puede observar, tres parámetros hacen referencia a la falla respiratoria (FR >30 por
minuto; PaO2/FiO2 <250 y necesidad de asistencia respiratoria mecánica), otros tres son hallazgos
radiológicos (bilateralidad, compromiso multilobar, aumento del tamaño de las opacidades) y los
restantes denotan el compromiso hemodinámico.
Se ha demostrado que estos criterios, si bien son muy sensibles, son poco específicos. Otro
inconveniente que presentan es que no establecen el momento en que dichos criterios deben ser
aplicados. La British Thoracic Society (BTS), por su parte, ha propuesto las pautas de definición
citadas en la Tabla 2.
Tabla 2.- Definición de neumonía grave de la comunidad (BTS).
Dos o más de los hallazgos pronósticos adversos principales o un factor pronóstico
adverso asociado al juicio clínico, considerando la presencia de factores pronósticos adversos
adicionales o factores pronósticos adversos preexistentes.
Factores pronósticos adversos principales (CURB: confusion, urea, respiratory rate, blood
pressure)
Confusión mental de reciente comienzo
Urea > 7 mmol/l
Fecuencia respiratoria de 30 o más por minuto
Presión arterial sistólica <90 mm Hg o diastólica <60 mm Hg
Factores pronósticos adversos adicionales
PaO2<50 mm Hg o SaO2 <92%
Radiografía de tórax con compromiso bilateral o multilobar
Factores pronósticos adversos preexistentes
Edad de 50 años o mayor
Presencia de enfermedad coexistente
El conjunto de los factores pronósticos adversos principales es conocido por el acrónimo
CURB. Otorgando un valor de 0 a 1 para la ausencia o presencia de cada uno de estos caracteres, más
el agregado de la edad menor o mayor de 65 años (CURB-65), se puede generar un escore simple de
seis puntos (0 a 5) para estratificar a los pacientes en distintos grupos de gravedad (Lim y col.).
En un estudio reciente, Ewig y Torres han propuesto una modificación de los criterios
propuestos por la Americah Thoracic Society (ATS), según lo indicado en la Tabla 3.
Tabla 3. Criterios de definición de neumonía grave de la comunidad (Ewig y Torres)
Criterios menores reconocidos a la admisión:
Al menos dos o tres de los siguientes:
a. Insuficiencia respiratoria severa (PaO2/FiO2 < 250).
b. Compromiso de más de dos lóbulos en la radiografía de tórax (compromiso
multilobar).
c. Presión arterial sistólica < 90 mm Hg.
O la presencia de al menos uno de los dos criterios mayores siguientes, evaluados en la
admisión o durante el curso clínico:
a. Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.
b. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (shock séptico).
Cuando se validaron en una población de 696 pacientes consecutivos (Ewig S. y col. 2004),
los criterios precedentes demostraron tener un valor predictivo excelente para establecer la severidad
de la neumonía en pacientes individuales, con una sensibilidad del 69%, especificidad del 98%, valor
predictivo positivo del 87% y valor predictivo negativo del 94%. Lo mismo fue cierto para la
predicción de la mortalidad, con una sensibilidad del 94%, una especificidad del 93%, un valor
predictivo positivo del 87% y un valor predictivo negativo del 94%.
A pesar de los estudios descriptos, destinados a establecer la gravedad a través del examen
inicial de los pacientes con neumonía de la comunidad, existe una sustancial variabilidad en la
frecuencia de internación de adultos con esta enfermedad, sugiriendo que los médicos no utilizan
criterios consistentes para decidir cuándo y donde hospitalizar a pacientes con neumonía de la
comunidad. Esto estaría avalado por una reciente evaluación de los criterios de las American and
British Thoracic Society y del Pneumonia Severity Index, realizada por Angus y col., en la cual se
comprobó que el 27% de los pacientes con NAC que fueron admitidos a una UTI se encontraban en
las clases de bajo riesgo (PSI I a III). Los autores concluyen que las reglas de predicción clínica para
NAC grave no están suficientemente desarrolladas como para guiar el nivel de cuidado.
FRECUENCIA
De acuerdo con el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en EE.UU: las
infecciones por Streptococcus pneumonia son responsable de alrededor de 100.000-135.000
hospitalizaciones relacionadas con neumonía y más de 60.000 casos de enfermedad invasiva cada
año, incluyendo 3.300 casos de meningitis.
Existen pocos datos relativos a la frecuencia de neumonías graves en relación al número
total de neumonías hospitalizadas y no hospitalizadas. En la experiencia de Torres y colaboradores,
la neumonía severa que requiere admisión en UTI representó el 10% del total de pacientes admitidos
por neumonía a una unidad respiratoria en un período de cinco años, aunque la incidencia aumentó al
16% en los últimos 18 meses del estudio. Otros autores han encontrado una incidencia del 3 al 5%
hasta el 18%.
Basado en una estimación de incidencia de neumonía de la comunidad del 2 al 4/1.000
personas/año, con alrededor del 20% requiriendo hospitalización, y alrededor del 10% de los
pacientes hospitalizados requiriendo admisión a UTI, la neumonía severa alcanzaría una incidencia
de alrededor del 4 al 8/100.000 personas/año. En los ancianos, con una incidencia de neumonía de
más del 30/1.000 personas/año, la incidencia de formas severas alcanzaría a 6/10.000 personas/año.
En un estudio de Bagnulo y col., en Uruguay, probablemente en relación con una
infraestructura deficitaria en las salas de internación general, el 35% de los pacientes admitidos al
Hospital requirió derivación a UTI, y de ellos el 75% requirió asistencia respiratoria mecánica en
algún momento de su evolución. En resumen, el 26% de los pacientes ingresados con diagnóstico de
neumonía en un hospital que atiende a una población de bajos recursos requirió ARM. Se debe
destacar además el predominio invernal de esta patología, así como las variaciones en la incidencia
en distintos años, probablemente en relación con la actividad paralela del virus influenza.
ETIOLOGÍA
La identificación microbiológica del organismo responsable de la NACG que requiere
asistencia en cuidados intensivos está altamente dificultada por la terapéutica antibiótica previa, la
toma inadecuada de las muestras del tracto respiratorio y la evaluación subóptima de las mismas. En
las distintas series, la identificación de un agente causal pudo ser confirmada entre el 15 y el 82% de
los casos, dependiendo de la técnica utilizada para identificar el organismo.
En la serie de Torres y colaboradores, por ejemplo, el agente causal de la NACG que se
asoció con insuficiencia respiratoria aguda pudo ser establecido en el 52% de los pacientes. Sorensen
y colaboradores, utilizando una metodología diagnóstica completa que incluye contrainmunoelectroforesis
de orina, suero y esputo, en conjunto con cultivos de lavado broncoalveolar,
esputo, sangre y nasofaringe, fueron capaces de establecer el diagnóstico etiológico en el 81%
(29/36) de los casos. En la serie cooperativa de Gua Dong Fang y colaboradores, sobre 359
pacientes, el 58,5% tuvieron un diagnóstico bacteriológico, considerándose en el 37,6% que el agente
aislado era definitivamente el productor de la enfermedad, y en el 62,4% se lo consideró como agente
presuntivo. El causal más común fue el neumococo, seguido por el Hemophilus influenzae. En la
serie reciente de Leroy y colaboradores, de 299 pacientes, se aisló un agente patógeno
potencialmente causal en el 65,5%. Los agentes más comunes fueron el neumococo, el estafilococo
aureus y los gérmenes Gram negativos. Rello y colaboradores, analizando una base de datos que
incluye 460 pacientes entre los años 1991 y 1999 en España, comprobaron que los patógenos más
frecuentemente aislados eran el Streptococcus pneumoniae (15%) y la Legionella pneumophila
(5,6%). Treinta y cinco episodios fueron polimicrobianos. El 11% de los pacientes presentaron
bacteriemia, y en el 42,6% de los casos no se pudo identificar la etiología.
Todas las series publicadas han reconocido al Streptococcus pneumoniae (neumococo)
como el agente etiológico predominante. En algunas series regionales comparte esa posición con
Legionella, o es seguido por ésta; mientras que en otras, el H. influenzae, la Klebsiella pneumoniae y
el Mycoplasma pneumoniae siguen al neumococo en frecuencia.
De lo que no cabe duda es del papel protagónico habitual del S. pneumoniae en todas las
comunicaciones sobre neumonías comunitarias ingresadas a terapia intensiva. En la serie de los
autores, más de la mitad de los pacientes con diagnóstico etiológico presentaron a este germen como
el agente causal, seguido a distancia por otras etiologías bacterianas también comunicadas por otros
autores: H. influenzae, Klebsiella, etc. La Pseudomonas aeruginosa sólo fue hallada en pacientes con
bronquitis crónica con broncorrea y posibles bronquiectasias. En dicha serie no se aisló nunca
Legionella, lo cual plantea algunas consideraciones respecto a la terapéutica empírica inicial de los
pacientes con NACG en distintas regiones geográficas.
Otras especies de estreptococo distintas del S. pneumoniae, tales como el S. beta hemolítico
y el S. viridans, son responsables del 1 al 2% de las NACG en sujetos previamente sanos. En
contraste, estos organismos producen del 5 al 12% de las NACG en pacientes ancianos y
neutropénicos.
En estudios recientes, se ha comprobado que el Staphylococcus aureus es el segundo
agente etiológico más común productor de NAC bacteriémica. Los investigadores documentan un
aumento del 200% en la incidencia de NAC bacteriémica por este germen cuando se comparan con
estudios de los años 1980 y 1990. El germen aislado puede ser meticilino-sensible o meticilinoresistente,
y en este último caso es habitual que presente una patente particular de sensibilidad,
distinta de la de los estafilococos meticilino-resistentes hospitalarios.
Los microorganismos atípicos también son agentes causales de neumonías graves, que
pueden incluso evolucionar al Síndrome de dificultad respiratoria aguda, aunque menos
frecuentemente que los agentes bacterianos. De allí la utilidad del empleo de técnicas serológicas
para reconocer Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y psitacci, Legionella y Coxiella
burnetti. En la serie de Bagnulo y colaboradores, se reconoció un cierto número de casos producidos
por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, inclusive en pacientes mayores de 60 años.
Aunque la incidencia de Mycobacterium tuberculosis como causa de neumonía severa
varía, debe ser considerado como patógeno potencial, en especial en los centros urbanos.
El-Sohl y col., reportaron los hallazgos microbiológicos en 95 pacientes ancianos
provenientes de guarderías admitidos a una UTI por neumonía severa por aspiración. En 54 pacientes
se identificaron microorganismos: 20% fueron anaerobios y 80% aerobios, de los cuales el 79% eran
bacterias Gram negativas. Estudios recientes se han focalizado en la relación entre la higiene bucal,
la colonización de la placa dental, y el riesgo subsiguiente de neumonía. Se ha comprobado que una
alta colonización de la placa o la evidencia de enfermedad periodontal se asocian con la presencia de
bacterias anaerobias en las muestras de lavado broncoalveolar.
Diferentes virus pueden producir NAGC, en particular los virus influenza en época de
epidemia. A de Roux y col. evaluaron un grupo importante de pacientes con neumonía de la
comunidad, reconociendo una etiología viral en el 18% de los mismos, presentando la mitad de ellos
una infección mixta. La asociación entre una infección viral reciente y el aumento del riesgo de
superinfección bacteriana, en particular la neumonía neumocóccica, se puede relacionar con una
alteración de los mecanismos de defensa del huésped. Se comprobó un aumento de la adherencia
bacteriana del S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae en pacientes con exposición a los virus
influenza. La variación estacionaria de la infección por influenza coincide con la mayor incidencia de
neumonía bacteriana, consistente con el mecanismo facultativo citado.
Marrie comunica una incidencia del 5,6 y del 2,4%, respectivamente, para influenzae A y B
como agentes etiológicos que requieren ingreso al hospital. Moine encontró una etiología viral en 7
de 132 pacientes, siendo los agentes causales virus influenzae, parainfluenzae y varicella-zoster.
Rello y Pachoni encuentran en sus respectivas series un paciente cada uno con virus influenzae como
causales de NACG.
La neumonía y otras infecciones oportunistas continúan afectando a los pacientes
serológicamente positivos para el virus VIH, a pesar de la institución de medidas de prevención, tales
como la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol, y aun la institución de la terapia antiretroviral
altamente activa (HAART). Serraino y col. analizaron los datos de vigilancia colectado en la región
europea de la WHO. Se reconocieron 181.296 enfermedades definitorias de SIDA en 142.447 casos
de SIDA. La neumonía por Pneumocystis (PCP) fue la más común de las tres infecciones
oportunistas investigadas (17,3%), seguida por la tuberculosis pulmonar (8,7%) y la neumonía
bacteriana recurrente (3,0%). Los jóvenes presentaban un riesgo aumentado para tuberculosis, y los
homosexuales para neumonía por PCP.
En 1993 fue descripto en EE.UU. un brote epidémico de una enfermedad aguda febril
asociada con insuficiencia respiratoria, shock y alta mortalidad. La enfermedad fue reportada luego
en distintos países, incluyendo la Argentina, y se identificó su agente etiológico, un virus del grupo
Hanta, por lo que se designó al proceso Síndrome pulmonar por Hantavirus.
El término “SARS“ (Severe Acute Respiratory Syndrome) se utiliza para describir un brote
de neumonía que fue reconocido por primera vez en la provincia de Guangdong en China a fines del
2002 y que luego se distribuyó por el resto del mundo, afectando en julio del 2003 a 28 países. La
mayoría de los casos se producen en trabajadores de salud y familiares de pacientes afectados. El
agente causal es un nuevo coronavirus.
En la Tabla 4 se indica la frecuencia de aislamiento de agentes etiológicos en distintas
series modernas de NACG.
Tabla 4.- Causas de neumonía grave de la comunidad en estudios recientes (en %).
Vegelin
1999
Ruiz
1999
Ruiz
1999
Luna
2000
Park
2001
Park
2001
El Solh
2001
Rello
2002
Características de los pacientes VIH (-) VIH (+)
S. pneumoniae 35 24 20 15 18 5 14 15
H. influenzae 11 6 5 3 6 0 7 3
Gram negativos 11 6 5 3 5 11
Staphylococcus aureus 7 2 2 5 3 0 7
Legionella pneumophila 5 2 2 5 6 5 9 6
Micoplasma 0 3 3 5 3 4
Pseudomonas aeruginosa 4 5 4 3 0 15 2 2
Desconocido 34 47 40 41 33 25 47 43
Mixto 18 18 13 11 30 18
Neumocystis jiroveci 0 30
Se consideró como criterio de neumonía grave de la comunidad la necesidad de asistencia en terapia intensiva.
En la actualidad es imprescindible tener en cuenta algunos hechos de reciente investigación
en relación a la etiología de la neumonía comunitaria grave, que se exponen a continuación:
1. En los últimos años, en diferentes series publicadas se ha descripto la presencia de más de
un agente causal en la neumonía. Entre el 10 y el 40% de los pacientes con NACG presentan una
etiología polimicrobiana, incluyendo un agente típico (S. neumoniae, H. influenzae, estafilococo) con
un agente atípico (Micoplasma, Clamydia, Legionella), o bien dos atípicos y excepcionalmente dos
bacterias típicas. Las diferencias en la incidencia relativa de las infecciones “mixtas“ puede
relacionarse con cuan agresivamente se recogen muestras en la etapa aguda y de convalecencia para
establecer los títulos de anticuerpos, y que tipo de criterio se utiliza para definir la presencia de estos
patógenos (título único versus aumento de cuatro veces en los títulos). Las infecciones mixtas son
relativamente comunes en los pacientes que requieren hospitalización. Esto afecta el tratamiento
antibiótico empírico y debe ser sospechado cuando un paciente no responde al antibiótico
inicialmente prescripto.
2. Es imprescindible conocer los agentes predominantes en cada región o país, e inclusive
en cada servicio, ya que en una misma ciudad se pueden encontrar diferencias con relación al tipo de
pacientes referidos. También pueden existir variaciones temporales de los gérmenes. En tal sentido,
Torres y colaboradores han observado en los últimos 12 años, un descenso progresivo del número de
infecciones provocadas por Legionella, con un aumento concomitante de las infecciones producidas
por Clamydia pneumoniae.
3. El hecho más destacado de la neumonía por S. pneumoniae en la actualidad es el referido
a la resistencia antimicrobiana de este germen. Los aislamientos de neumococo con una CIM de 0,06
o menos, 0,1-1, y 2 mg/ml o más para penicilina, representan cepas que son susceptibles,
parcialmente resistentes y altamente resistentes, respectivamente. El CDC, por su parte, ha
recomendado considerar como neumococo altamente resistente para infecciones no meníngeas a
aquel con una CIM igual o mayor a 4 mg/ml. Algunos de estos aislamientos también exhiben
resistencia a otros agentes tales como macrólidos, tetraciclinas, TMS, cloranfenicol, cefalosporinas,
fluroquinolonas y carbapenemes. Recientemente el Nacional Committee for Clinical Laboratory
Standard ha redefinido los puntos de corte para el S. pneumoniae para infecciones no meníngeas para
varios agentes blactámicos. Bajo estas nuevas guías, los puntos de corte para amoxicilina y
amoxicilina/clavulanato aumentan de £1, 2 y ³4 mg/ml a £2, 4 y ³8 mg/ml, respectivamente; y los
puntos de corte para CIM para la cefotaxima/ceftriaxona aumentan de £0,5, 1 y ³2 mg/ml a £1, 2 y ³
4 mg/ml, respectivamente. El aumentar los puntos de corte decrece el número de organismos
resistentes al antibiótico. Por ejemplo, utilizando estos nuevos puntos de corte, la incidencia de
resistencia a la amoxicilina en 329 S. pneumoniae aislados con alto nivel de resistencia a la penicilina
(CIM ³2 mg/ml) fue de sólo 29% en un estudio de Doern y colaboradores.
En base a los datos del estudio PROTEKT US para los años 2000-2001, se ha comprobado
un alto nivel de resistente a la penicilina en el 26,3% y a la eritromicina en el 31% de 10.103
aislamientos de S. pneumoniae. En la Argentina, por su parte, la resistencia del neumococo a la
penicilina en pacientes portadores de neumonía alcanza al 26%. Los factores de riesgo para la
adquisición de neumococo penicilino-resistente incluyen: edad mayor de 65 años, terapéutica con
agentes blactámicos en los últimos tres meses, alcoholismo, enfermedad que suprima la inmunidad,
incluyendo la terapéutica con corticosteroides, la infección con VIH, múltiples enfermedades
comórbidas, residencia en un geriátrico y exposición a niños en un centro de cuidado comunitario. Se
debe tener en cuenta que aún no es claro cual es el valor clínico de estas patentes de resistencia in
vitro para el caso particular de las infecciones respiratorias. Así, Palleres y col., estudiando 504
adultos con neumonía neumocócica, no pudieron demostrar un aumento en la mortalidad en
pacientes con infecciones penicilino-resistentes en relación con pacientes con cepas penicilinosensibles.
Otros autores concluyen que los puntos de corte actuales del NCCLS para la
susceptibilidad antimicrobiana del S. pneumoniae no son predictivos de la respuesta clínica en la
neumonía neumocócica.
4. En los últimos años se ha desarrollado un interés creciente por la etiología aspirativa de la
neumonía. La misma se considera una afección con peculiaridades propias en cuanto a los agentes
etiológicos, en particular la presencia de flora anaerobia de la boca en las formas de la comunidad y
de gérmenes multirresistentes en los pacientes institucionalizados.
5. Los factores de riesgo que se han considerado relacionados con la adquisición de
neumonías por gérmenes entéricos Gram negativos son: residencia en un asilo, enfermedad
cardiopulmonar de base, múltiples enfermedades comórbidas y exposición reciente a antibióticos.
Los riesgos para la adquisición de infección por Pseudomonas aeruginosa, por su parte, incluyen:
enfermedades estructurales del pulmón (bronquiectasias), terapéutica con corticosteroides (más de 10
mg de prednisona por día), empleo de antibióticos de amplio espectro por más de siete días en el
último mes y malnutrición.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para el desarrollo de NAGC han sido evaluados por diferentes
autores y han sido considerados tanto para la hospitalización como para la mortalidad (Tabla 5). Es
obvio que los factores que determinan el ingreso hospitalario están íntimamente relacionados con los
que condicionan la evolución final del enfermo.
Fine considera que una frecuencia cardíaca superior a 140 por minuto, una frecuencia
respiratoria mayor de 30 por minuto, una presión sistólica inferior a 90 mm Hg, la presencia de
hipoxemia, el compromiso de conciencia, la presencia de afecciones coexistentes y vinculadas al
proceso (EPOC) y de complicaciones supuradas, son determinantes para definir la necesidad de
ingreso hospitalario de este grupo de pacientes. Es interesante que también destaca el valor de la
impresión clínica del médico tratante.
Tabla 5. Factores asociados con aumento de la morbilidad y de la mortalidad en pacientes
con neumonía adquirida en la comunidad ( G. Douglas Campbell)
Paciente Enfermedad coexistente Hallazgos físicos Datos de laboratorio
>65 años de edad
Guarderías
COPD
Alcoholismo
FR>30 minuto
Fiebre>38º3 C
Glóbulos blancos
<4.000 o >30.000
Hospitalización previa Diabetes mellitus PAS<90 mm Hg ó Hematocrito<30%
Incapacidad de
autocuidado
Insuficiencia renal
crónica o insuficiencia
hepática Insuficiencia
cardíaca
PAD<60 mm Hg
Infección extrapulmonar
Confusión mental
PaO2<60 mm Hg
PaCO2>50 mm Hg
Para dicho autor resultaron predictores independientes de complicaciones: a) edad mayor
de 65 años, b) presencia de afecciones coexistentes (insuficiencia renal, cardiopatía, diabetes), o
ingreso por cualquier causa en el año precedente, c) fiebre mayor de 38,5ºC, d) inmunosupresión por
quimioterapia o esteroides, e) agentes específicos: S aureus, Pseudomonas o gérmenes asociados con
neumonía por aspiración. Si no se hallaba ninguno de estos elementos, sólo el 9% de las NACG
tenían un curso complicado, pero si coexistían cuatro, el 100% lo presentaban.
La British Thoracic Society en 1987 publicó los resultados de un estudio multicéntrico, en el
que se comprueba que tres parámetros se asocian significativamente como predictores de mortalidad:
a) frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto, b) presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg,
c) nitrógeno ureico superior a 20 mg/dL. En una revisión ulterior, se ha sustituido la presencia de un
aumento de la urea por la de confusión mental. Si coexisten dos de estos tres indicadores, el riesgo de
muerte resulta ser 21 veces mayor. Estas valoraciones presentaban una especificidad del 79% y una
sensibilidad del 88%. Farr y colaboradores analizaron en una serie propia dichos indicadores y
comprobaron una especificidad del 84% y una menor sensibilidad (70%).
Marrie halló como factores asociados a una mayor mortalidad, la edad mayor de 60 años,
la necesidad de ARM, la procedencia de un centro geriátrico, la presencia y el número de
complicaciones, el número de lóbulos comprometidos por el proceso y el número de antibióticos
utilizados.
Moine encontró también como factores de incremento de la mortalidad la edad mayor de
60 años, la necesidad de ARM, la presencia de alteraciones del sensorio o de shock séptico, la
bacteriemia concomitante y el hallazgo de microorganismos en las secreciones.
En una serie de Torres y col., sobre 395 pacientes con neumonía de la comunidad, se
encontraron diez factores asociados en forma significativa con la mortalidad: a) necesidad de ARM,
b) empleo de presión positiva espiratoria; c) necesidad de empleo de FiO2 mayor de 0,6, d) presencia
de distress respiratorio, e) bacteremia concomitante, f) agente causal Pseudomonas aeruginosa, g)
establecimiento de una terapéutica antibiótica inadecuada de inicio, h) presencia de shock séptico
vinculado al cuadro, i) afección subyacente fatal, y j) extensión radiológica del proceso. Los tres
últimos factores son los que en orden decreciente adquirieron mayor importancia en el análisis de
multivariancia.
Un elemento que ha merecido especial atención como factor de riesgo independiente para el
desarrollo de NACG es el alcoholismo, el cual también se asocia en forma significativa con la
mortalidad. En la base de este hecho estaría el favorecer la aspiración y el dificultar los mecanismos
inmunes sistémicos y locales. El determinante de la gravedad sería el efecto agudo de la droga y no
el consumo crónico de la misma.
En la serie de los autores, se revisaron en forma prospectiva un conjunto de factores con
posibles implicancias pronósticas en 98 pacientes ingresados en un periodo de 52 meses a una UTI
con diagnóstico clínico de NACG. La mortalidad fue elevada (48%), así como la necesidad de
empleo de ARM (74%). Los factores asociados en forma significativa con la mortalidad fueron la
edad mayor de 60 años, la bilateralidad del proceso confirmada radiológicamente, la presencia de
falla de tres o más parénquimas, el índice PaO2/FiO2 < 250, la presencia de acidosis metabólica al
ingreso con un exceso de base menor de menos 5, y un SAPS igual o mayor de 15 al ingreso. No
alcanzaron valores estadísticamente significativos el diagnóstico microbiológico, la presencia de
bacteremia ni la forma de presentación clínica. No se consideró adecuado incluir como factor de
riesgo el empleo de ARM, ya que aquellos pacientes que no la requieren sobreviven, por cuanto la
gravedad progresiva implica el uso de la misma.
En el informe reciente de la American Thoracic Society referido a “Guías para el manejo
de adultos con neumonía adquirida en la comunidad“, se han identificado una serie de factores de
riesgo que aumentan las posibilidades de muerte o de un curso complicado. Todos los estudios han
sido observacionales, y los factores de riesgo para una evolución desfavorable sólo fueron definidos
en pacientes hospitalizados que han recibido antibióticos y cuidados de soporte para su enfermedad.
En la lista siguiente se incluyen los distintos factores de riesgo citados en la literatura:
1. Edad mayor de 65 años.
2. Presencia de una enfermedad coexistente como EPOC, bronquiectasias, enfermedad
maligna, diabetes, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, malnutrición, enfermedad
cardiovascular y esplenectomía. Una historia de hospitalización dentro del último
año también es un factor de riesgo.
3. Ciertos hallazgos físicos también predicen mortalidad, aumento de la morbilidad, o
un curso complicado. Estos hallazgos físicos incluyen una frecuencia respiratoria
mayor de 30 por minuto, una presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg o una
presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg, una frecuencia cardiaca mayor de
125/min, fiebre menor de 35°C o mayor de 40°C, confusión o disminución del nivel
de conciencia, y evidencia de un sitio extrapulmonar de infección.
4. Los factores de laboratorio que predicen un aumento de la morbilidad o mortalidad
son:
a. Recuento de glóbulos blancos de menos de 4.000 o más de 30.000, o un recuento
de neutrófilos menor de 1.000.
b. PaO2 menor de 60 mm Hg. o PaCO2 mayor de 50 mm Hg respirando aire
ambiente.
c. Evidencia de una función renal anormal, manifestada por una creatinina sérica de
más de 1,2 mg/dl o una uremia por encima de 30 mg/dl.
d. Presencia de ciertos hallazgos desfavorables en la radiografía de tórax
incluyendo compromiso de más de un lóbulo, presencia de una cavitación,
progresión radiológica rápida o presencia de derrame pleural.
e. Hematocrito de menos de 30% o hemoglobina de menos de 9 mg/dl.
f. Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada por acidosis metabólica o
coagulopatía.
g. pH arterial menor de 7,35.
Las condiciones que afectan la respuesta inmune innata pueden aumentar el riesgo de
desarrollo de NACG. Por ejemplo, los pacientes con mutaciones en el gen que codifica la lecitina de
unión a manosa (MBL) pueden presentar un riesgo sustancialmente aumentado de desarrollar NACG
y subsiguiente infección neumónica invasiva. La MBL es un factor mediador de la respuesta inmune
innata que activa la vía del complemento y opsoniza directamente algunos patógenos. Los pacientes
con una mutación de esta sustancia presentan un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad
neumónica invasiva. Del mismo modo, un polimorfismo en el gen del TNFa se asocia con el
desarrollo de shock séptico en pacientes con NACG. Por su parte, los portadores del alelo 6 de la
SP-B + 1580 (proteína pulmonar del surfactante) presentan un riesgo aumentado de SDRA, shock
séptico y necesidad de asistencia respiratoria mecánica cuando desarrollan una neumonía de la
comunidad. Los pacientes con infección por virus VIH y un recuento de CD4 por debajo de 200
células/ml presentan una afectación de la respuesta inmune celular, y se encuentran en riesgo de
desarrollar neumonía grave por Pneumocystis jiroveci y otras infecciones oportunistas, mientras que
la neumonía bacteriana severa es prevalente en pacientes VIH con CD4 por encima de 200 células/ml.
CUADRO CLÍNICO
Debido a que el agente etiológico de la NACG no puede ser establecido en
aproximadamente el 50% de los pacientes, la presentación clínica, las características radiológicas y
las manifestaciones de laboratorio han sido utilizadas para predecir el patógeno causal, sobre la base
de las presentaciones clínicas típicas o atípicas de la neumonía. Esta clasificación se basó en el
concepto que los patógenos tales como H. influenzae, E. aureus y bacilos Gram negativos tendrían
una presentación similar a la de la neumonía neumocócica. En cambio, los patógenos tales como los
virus, Mycoplasma, Chlamydia y Legionella, producirían una presentación atípica clínica y
radiológica. Si bien esta clasificación puede ser de ayuda en algún caso individual, se debe tener
presente que existe una gran superposición entre agentes etiológicos y formas clínicas como para
poder predecir aquél a partir del cuadro clínico-radiológico. El problema fundamental de la
clasificación de neumonías en típicas y atípicas reside en que la misma asume que los hallazgos
clínicos están determinados por los patógenos causales, cuando en realidad es la respuesta
inmunológica del huésped la que determina las características del proceso.
El Streptococcus pneumoniae tiene una preferencia por los ancianos o los adultos
debilitados, pero puede afectar a cualquiera. La presencia de consolidación lobar, escalofríos,
temperatura mayor de 39ºC, postración y dolor pleurítico es característica de la neumonía
neumocócica clásica. Esta presentación es más frecuente en sujetos previamente sanos y
habitualmente se asocia con bacteriemia. En contraste, la presentación de la neumonía neumocócica
en el anciano puede ser solapada, bajo la forma de una alteración del sensorio o de un cuadro
pseudoabdominal, con taquipnea como único signo respiratorio, sin hallazgos de consolidación
pulmonar en el examen físico.
Las especies de estreptococo distintas del S. pneumoniae tienen tendencia a producir una
neumonía necrotizante con formación de abscesos y empiema, e incluso a evolucionar al Síndrome
de dificultad respiratoria aguda. La neumonía por estreptococo grupo A (GAS) es un ejemplo de
neumonía progresiva. La presencia de síndrome de shock tóxico se asocia frecuentemente con una
evolución fatal, con un tiempo de sobrevida muy corto, de dos días, a pesar de la adecuada
terapéutica antimicrobiana.
Los microorganismos Gram negativos habitualmente afectan a sujetos debilitados o
ancianos con enfermedad preexistente grave. Son gérmenes de alta virulencia, y por lo común
producen una neumonía necrotizante, con elevada incidencia de complicaciones supurativas que
incluyen cavitación y empiema.
Woodhead y colaboradores evaluaron 61 casos de NACG de etiología estafilocócica.
Aproximadamente el 50% tenían una enfermedad de base. La presencia de taquipnea e hipoxemia
arterial fue frecuente. El organismo puede producir una neumonía supurativa-necrotizante que se
asocia con frecuencia con cavitación, formación de abscesos y neumatoceles, y neumotórax y/o
empiema.
Las neumonías atípicas son difíciles de identificar etiológicamente, y se presentan con un
cuadro clínico en general diferente de la patente caracterizada por la típica neumonía neumocóccica.
La asociación con un animal vector permite clasificar a las neumonías atípicas en zoonóticas y no
zoonóticas. El Mycoplasma pneumoniae produce la clásica neumonía atípica no zoonótica,
conjuntamente con la L. pneumophila, la C. pneumoniae y los virus. Las infecciones atípicas
asociadas con vectores animales incluyen la Clamydia psittaci (psitacosis), la Francisella tularensis
(tularemia) y la Coxiella burnetti (fiebre Q). Las neumonías atípicas presentan un inicio menos
abrupto y pueden tener un desarrollo insidioso en días o semanas. Es habitual la presencia de
manifestaciones extrapulmonares, incluyendo cefaleas, mal estado general y diarrea.
El Síndrome pulmonar por Hantavirus se caracteriza por el inicio como un proceso febril
en un sujeto previamente sano, que rápidamente desencadena un Síndrome de dificultad respiratoria
aguda, con infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales y shock. Los pacientes habitualmente
requieren ARM, y su evolución es rápida, con una mortalidad referida para los primeros 100 casos en
EE.UU. del 52%.
El Síndrome respiratorio agudo severo (SARS –severe acute respiratory síndrome-) se
caracteriza por presentarse dos a diez días después de la exposición con síntomas inespecíficos
incluyendo fiebre, mialgias, cefaleas, mal estado general y escalofríos. Tres a cinco días después,
aparece disnea y tos no productiva. El 20% de los pacientes subsecuentemente desarrollan un
Síndrome de dificultad respiratoria aguda y requieren internación en terapia intensiva. El 15% de los
pacientes requieren intubación y asistencia respiratoria mecánica, y aproximadamente el 10% de
todos los pacientes mueren por insuficiencia respiratoria alrededor de la tercera semana del comienzo
de los síntomas. Aproximadamente el 75% de los pacientes presentan infiltrados uni o bilaterales en
la radiografía de tórax.
METODOLOGÍA DE DIAGNÓSTICO
La evaluación del paciente con sospecha de neumonía requiere una serie de exámenes
destinados a confirmar o excluir la presencia de neumonía y evaluar las posibles causas, a fin de
realizar una estratificación de riesgo y disponer el tratamiento. La neumonía debe ser considerada en
pacientes con síntomas del tracto respiratorio, fiebre y hallazgos auscultatorios anormales en el
pulmón. Es necesario insistir en que el anciano frecuentemente se presenta con síntomas no
respiratorios, tales como alteración del estado mental, deterioro general, astenia, etc. La fiebre y la
expectoración están ausentes en un 25% de los ancianos.
Es recomendable la realización de una radiografía de tórax, preferiblemente de frente y de
perfil, en todo paciente con síntomas sugestivos de una infección del aparato respiratorio, siendo
esencial para verificar el diagnóstico de neumonía. La interpretación radiográfica de las
enfermedades del parénquima pulmonar en los pacientes críticos no es sencilla, y exige establecer
diagnósticos diferenciales complejos, en primer lugar entre patología infecciosa y no infecciosa, y
luego tratar de aproximarse a un diagnóstico de orientación más preciso.
La consolidación de un área del pulmón con evolución a una enfermedad lobar es una
manifestación frecuente de la neumonía bacteriana, en particular la producida por Streptococcus
pneumonia (Fig. 1, 2 y 3) y Klebsiella pneumoniae.
Fig. 1.- Neumonia neumocócica. Fig. 2.- Neumonia neumocócica Fig. 3.- Neumonia
neumocócica con miocarditis aguda. con derrame pleural.
Los microorganismos más virulentos, tales como las especies de estafilococo (Fig. 4) y
Pseudomonas (Fig. 5), pueden causar un proceso diseminado y necrotizante. En pacientes con
bacteriemia, la diseminación hematógena pulmonar puede aparecer radiológicamente como áreas
múltiples, mal definidas, periféricas, de consolidación. Algunas de estas lesiones pueden cavitarse, y
es frecuente la presencia de derrame pleural (Fig. 6). La tomografía computada puede contribuir a
clarificar la magnitud lesional.
Fig. 4.- Neumonía por Staphylococcus aureus Fig. 5.- Neumonía por Ps. aeruginosa en
en paciente neutropénico. paciente asmática crónica.
Fig. 6.- Paciente con insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico que presenta abscesos
pulmonares múltiples producidos por Staphylococcus aureus.
La neumonía intersticial con frecuencia es de origen viral, o producida por Mycoplasma
pneumonia, Chlamydia o Legionella. En pacientes inmunodeprimidos, en particular VIH positivos,
esta patente es habitualmente producida por el Pneumocystis jiroveci (Fig. 7 y 8). La patente
radiológica pone en evidencia edema peribronquial, aumento del reticulado o nódulos mal definidos.
La neumonía por Hantavirus, por su parte, se caracteriza por su rápida evolución al Síndrome de
dificultad respiratoria aguda, con derrame pleural bilateral (Fig. 9).
La patente micro o macronodular puede corresponder a TBC, nocardosis o enfermedades
micóticas.
Independientemente de la apariencia de la imagen inicial: lobar, bronconeumónica o
intersticial, es muy difícil establecer por la sola imagen radiológica la etiología definitiva, ya que no
solamente los distintos agentes etiológicos de la neumonía pueden producir similar imagen
radiológica, sino que otras enfermedades no infecciosas pueden causar cambios radiológicos y
progresión de los mismos, incluyendo el edema pulmonar, SDRA, hemorragia pulmonar, embolismo
y reacciones a drogas.
Fig. 7.- Neumonía por Neumocystis jiroveci. Se observan imágenes
cavitarias paracardiacas izquierdas características.
En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar ni otros factores de riesgo, que se consideran
apropiados para tratamiento ambulatorio, no se requieren otros exámenes de laboratorio. En
pacientes con condiciones cardiacas o pulmonares previas es conveniente realizar una evaluación de
la oxigenación con oximetría de pulso, que puede influenciar la decisión respecto a la realización de
nuevos exámenes, e incluso de internación.
Fig. 8.- Neumonía por P. jiroveci. Patrón en vidrio esmerilado.
Fig. 9.- Neumonía por Hantavirus. Evolución rápida al SDRA con derrame pleural bilateral.
Todos los pacientes considerados para internación y los pacientes mayores de 65 años con
enfermedades coexistentes deben ser sometidos a estudios de laboratorio de rutina, incluyendo un
hemograma completo, química hemática y tests de función hepática. En pacientes con enfermedad
grave se debe realizar un examen de gases en sangre. Recientemente se ha jerarquizado el rol de la
proteína C reactiva (PCR) para el diagnóstico y la valoración de la gravedad en pacientes con
neumonía de la comunidad (Almirall y col.).
Está controvertido el rol de los exámenes microbiológicos (examen directo y cultivo de
esputo, hemocultivos) en la evaluación de los pacientes con neumonía. El hallazgo del
microorganismo causante de la neumonía es de particular importancia, ya que permite adecuar el
tratamiento antibiótico empírico inicial de acuerdo al agente y a su sensibilidad. Algunos autores
(Pachon, Torres) han encontrado que la adecuación del tratamiento inicial al agente etiológico
desempeña un papel en la evolución última del paciente. Sin embargo, esto no es lo reconocido por la
ATS, que recomienda tratamiento empírico de acuerdo a la edad, la condición previa y la
procedencia del paciente sin realizar encuesta bacteriológica. Rello y col., recientemente, han
comprobado que en pacientes con neumonía de la comunidad que necesitan ser internados en terapia
intensiva, la detección bacteriológica es importante para adecuar la terapéutica antimicrobiana, en
función de la flora particular que se asocia con neumonía en estos pacientes.
El análisis microbiológico y el cultivo del esputo espectorado han sido clásicamente
utilizados para establecer el diagnóstico etiológico de la neumonía. Existe una considerable
controversia sobre la utilidad y certeza de este examen. Se considera que el esputo es representativo
de la secreción de la vía aérea inferior si contiene más de 25 leucocitos y menos de 10 células
epiteliales por campo de 100 aumentos. Rosón y col. evaluando en forma prospectiva 533 pacientes
con neumonía adquirida en la comunidad que requirieron hospitalización, pudieron obtener muestras
representativas de esputo en el 39% de los mismos (210 pacientes), 175 de los cuales mostraron un
morfotipo predominante. La tinción de Gram fue altamente específica para el diagnóstico de
neumonía por neumococo y por H. influenzae y pudo ser útil para guiar la terapéutica
antimicrobiana.
La tinción de Gram del esputo tiene gran valor predictivo si se identifica neumococo (Fig.
10). El cultivo de esputo tiene menos valor. La tinción ácido-alcohol resistente puede proveer la
evidencia inicial de tuberculosis en aproximadamente la mitad de los especímenes en que el bacilo se
aisla ulteriormente en el cultivo. Cuando existe un derrame pleural, la obtención de líquido para
análisis microbiológico resulta útil.
La detección de antígenos de neumococo es un método adecuado pero poco utilizado para
el diagnóstico de la neumonía. En esputo mucupurulento, su sensibilidad varía entre el 63 y el 94% y
su especificidad entre el 82 y el 96%. La técnica tiene la ventaja de identificar la neumonía
neumocócica en pacientes que han recibido antibióticos.
Si bien en la mayoría de las guías se sugiere la obtención de hemocultivos en pacientes con
neumonía de la comunidad, una serie de estudios recientes han concluido que es poco lo que se
obtiene con los mismos. Campbell y colaboradores (Capital Study) admiten que el hemocultivo no
debería formar parte del manejo de rutina de la neumonía de la comunidad, aunque podría estar
justificada su utilización en pacientes con casos graves de la enfermedad. Bartlett y col. (1995) en
una revisióon de 12 estudios de pacientes con neumonía comunitaria hospitalizados, comprobaron
que el 11% presentaban bacteriemia, siendo el S. pneumoniae el responsable del 67% de los casos.
Los exámenes serológicos para patógenos específicos, incluyendo Chlamydia, Micoplasma,
Legionella, son útiles en estudios epidemiológicos, pero el diagnóstico se basa en la comparación de
valores de anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia, anulando su utilidad para establecer la
conducta terapéutica inicial. En los lugares donde Legionella es un agente etiológico frecuente, es
recomendable la detección del antígeno específico en orina.
Al momento actual, el diagnóstico del Síndrome respiratorio por Hantavirus se realiza por
tests serológicos que detectan anticuerpos IgM para el Hantavirus en el suero o por el aumento de
cuatro veces en los títulos de anticuerpos IgG. Los antígenos de Hantavirus se detectan en tejidos por
inmunohistoquímica, y se ha logrado amplificar la secuencia de nucleótidos del virus por PCR.
El cepillo protegido (CP) y el lavado broncoalveolar (LBA) a través de broncofibroscopía
o a ciegas, son técnicas utilizadas en el diagnóstico de las neumonías adquiridas durante la asistencia
respiratoria mecánica. El LBA también ha demostrado ser de gran utilidad en las neumonías en
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