GESTION DE SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA: PRESENTE Y FUTURO

GESTION DE SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA: PRESENTE Y FUTURO

INTRODUCCIÓN

La responsabilidad social de los servicios de medicina intensiva (SMI), relacionada directamente con la prestación de un servicio humano a la comunidad, no puede enmascarar una obligación ciertamente ética: la necesidad de racionalizar la utilización de los mismos, lo que también forma parte de su responsabilidad social.

A partir de esta doble realidad, prestación de un servicio humano y necesidad de racionalizar la utilización, los médicos responsables y los médicos asistenciales de los SMI deben tratar de llevar a cabo sus tareas acorde con criterios de gestión universalmente aceptados y acorde también, aunque en menor medida, con las nuevas tendencias; pues si bien la razón de ser de la medicina intensiva (MI) no cambia ni cambiará, sí lo hace y a ritmo acelerado la manera de gestionar las organizaciones sanitarias y, por ende, la de los SMI.

La finalidad de este capítulo es analizar los conceptos de gestión que pueden ser útiles para los responsables de los SMI, habiéndose clasificado tales conceptos en cuatro grupos: “Conceptos clásicos de gestión universalmente aceptados”, “Ventaja competitiva y cadena de valor en MI”, ‘Tendencias actuales en gestión sanitaria” y la “MI como competencia esencial hospitalaria”. En lenguaje más coloquial, se pretende que el responsable del SMI, por una parte, distinga entre lo que “está obligado a saber” (analogía: ventilación mecánica) y entre lo que “tiene que ir introduciéndose de manera progresiva” (analogía: nuevos circuitos de ventilación); y, por otra, que considere que la gestión del SMI ha de orientarse siempre al logro de la ventaja competitiva y reflejarse como una competencia esencial.

El enfoque de este capítulo es necesariamente genérico, y se trata de que sus contenidos sean útiles para SMI de titularidad pública o privada, pequeños o grandes, clásicos o de creciente creación. Podría preguntarse el lector si ha de serle útil o no este capítulo, al pensar probablemente que su SMI es tan particular, que su hospital es tan singular y que su coyuntura es tan específica. Y la respuesta sería que sí, dado que los conceptos clásicos y las tendencias a los que antes se hacía referencia, son útiles en cualquier caso, siendo lo específico su implementación.

PREMISAS DE PARTIDA COMUNES A CUALQUIER ENFOQUE DE GESTIÓN EN MEDICINA INTENSIVA

Cualquiera que sea el planteamiento, cualquiera que sea el enfoque de gestión de un SMI, el mismo deberá recoger una serie de puntos a modo de condicionantes de partida o premisas que son

comunes a cualquier situación o coyuntura, los que se exponen en el siguiente apartado y se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1.- Premisas comunes a cualquier enfoque de gestión en medicina intensiva.

Establecimiento de una misión

Asumir situaciones de costo de oportunidad

Consideración de los cuatro principios de la bioética

Utilizar criterios de efectividad y de eficiencia económica

Aceptar una situación de racionalización

Implantar una política de gestión de la calidad

Establecimiento de una misión, o una razón de ser

Un aspecto significativo de los SMI es la ausencia de una misión formal, o de una declaración de propósitos, o de una declaración de principios; aunque tal ausencia, desde luego, no es exclusiva de estos servicios.

La misión es la razón de ser de una organización, y, para muchos autores, también es el punto de partida en el proceso de la dirección estratégica; o la primera consideración en la que se basan los propósitos, los objetivos estratégicos y el desarrollo de las estrategias (Higgins y Vincze, 1989).

Lazer y Culley (1983) establecen que la misión es la razón de ser más importante para la existencia de la organización. Para estos autores, la misión tiene que ver con una pregunta histórica formulada ya por Drucker en 1954: “¿cuál es nuestra actividad (o negocio)?” y “¿cuál debería ser?”. Ackoff (1987) se ha mostrado de acuerdo con esta idea, tras establecer que el concepto de misión no tiene tanto que ver con aquello que la organización tiene que llevar a cabo para sobrevivir como con aquello que la organización tiene que hacer para tener éxito.

Una propuesta de lo que podría ser una misión para un SMI genérico fue formulada por Ruiz en 1990. Esta propuesta sugería que la misión de un SMI podría ser la de “proporcionar la mejor atención médica posible a todos los pacientes críticamente enfermos que, por alguna razón, acudieran a un hospital; para contribuir, así, al bienestar social de la comunidad”.

Más allá de una falta formal, la ausencia de una misión no favorece precisamente que los SMI obtengan algún tipo de ventaja competitiva; a lo cual se agrega la desventaja de facilitar la superposición habitualmente existente entre objetivos asistenciales y objetivos docentes o de

investigación. En cualquier caso, la existencia de una misión favorece el establecimiento de criterios acertados de admisión, de atención y de alta en MI, o criterios de gestión en pacientes críticos.

Asumir situaciones de costo de oportunidad

Como consecuencia directa de la escasez y limitación de recursos, el empleo de los mismos en una determinada actividad, una admisión en UTI, por ejemplo, conlleva, al mismo tiempo, el no empleo en otra determinada actividad, una negación de admisión, por ejemplo; habiéndose producido, por tanto, un proceso de elección (triage). El establecimiento de criterios de admisión, atención y alta en MI conlleva necesariamente múltiples situaciones de costo de oportunidad.

El concepto de costo de oportunidad puede definirse como el valor del sacrificio de la mejor alternativa de todas las desechadas o el valor del mejor uso alternativo al que se renuncia tras llevar a cabo una elección. Expresado de otro modo, sería también el reflejo de la oportunidad perdida en un proceso de elección económica. Como destaca Drummond (1983), la importancia del concepto tiene que ver con el hecho de que el concepto económico de costo surge de la noción de usos alternativos de los recursos, que, por definición, son siempre escasos frente a unas necesidades ilimitadas; y que el concepto debe ser claramente diferenciado del concepto estrictamente contable de costo, es decir, el costo monetario.

Por tanto y en definitiva, el costo de oportunidad consiste en las cosas a las que se renuncia (un monitor para obtención de parámetros hemodinámicos, por ejemplo) o una medida de aquello a lo que se renuncia cuando se toma una determinada decisión en lugar de otra.

En base a este concepto, todos los días de todos los años en todas las unidades de cuidados intensivos (UCI) se producen costos de oportunidad al admitir, mantener o dar de alta a un paciente; desde que este proceso de elección conlleva, por ejemplo, la no admisión de otro paciente por alguien, con mayor o menor criterio, que decide que o bien es menos crítico o menos reversible que el paciente admitido. Así, pues, desde la perspectiva socioeconómica y de forma taxativa, el costo de admitir a un paciente y no a otro en una UCI no debe traducirse en lo que el paciente admitido cuesta monetariamente ni medirse en tiempo de estadía. Más bien, el costo tiene que ver con la oportunidad perdida de no haber ingresado al paciente que ha sido rechazado.

Consideración de los principios de la bioética

Es obvio que cualquier planteo que se formule con respecto a la Gestión de servicios en MI debe ajustarse a los cuatro principios que rigen la bioética: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. La pregunta a formular quizá sea si el cumplimiento estricto de estos principios no es una utopía más que una posibilidad realizable.

Asumir criterios de efectividad y de eficiencia económica

Aunque no por clásico menos vigente, cualquier organización o cualquier empresa está sin discusión obligada a ser, primero, efectiva; y después, económicamente eficiente. No son obviamente una excepción los SMI, que han de lograr la máxima efectividad posible, medida por ejemplo, en mortalidad ajustada por riesgo, al mejor costo monetario posible, lo que define la eficiencia económica.

Cabe recordar que efectividad hace referencia al nivel de resultados obtenido en relación con el esperado y en condiciones reales. La eficacia es lo mismo, pero en condiciones experimentales, o sea no reales. Eficiencia económica hace referencia al grado de efectividad alcanzado en relación con su costo monetario.

Aceptar una situación de racionalización

Se produce una situación de racionalización cuando, emprendida una acción hay: a) un reconocimiento explícito de que los recursos son limitados y cuando, encarada la escasez, b) se ha desarrollado un método para distribuir esos recursos de una manera objetiva y razonable (Callahan, 1992).

Para Priester y Caplan (1989), una situación de racionalización en el entorno sanitario se da cuando el proveedor de la salud toma una decisión consciente y argumentada en un contexto de irremediable escasez, en el que a uno o más pacientes se les niega el acceso o la provisión de un determinado servicio asistencial que los aliviaría o restauraría una disfunción, mientras que a otros pacientes no se les niega. De hecho, se trata de un costo de oportunidad. En este caso particular, la racionalización supone que la prestación denegada es tanto efectiva como deseada.

Reagan (1988) establece que el concepto de racionalización ocurre cuando hay una deliberación previa a la asignación de recursos entre las personas, por ejemplo, quién se beneficia del recurso y en qué orden de prioridades, asumiendo que la asignación va más allá de las necesidades asistenciales individuales establecidas para cada paciente; incluyendo tanto la comparación de necesidades como la equidad social.

Acójase ahora el lector a cualquiera de estos tres autores y comprenderá cuán importante es este concepto en MI. En efecto, acorde con Callahan, la oferta de recursos en las UTI es limitada, pero la demanda no; normalmente ésta es incontrolada, aunque no inducida; por lo que los intensivistas “han desarrollado métodos para distribuir esos recursos de una manera objetiva y razonable” desde hace lustros, tales como, por ejemplo, el TISS, el APACHE, el SAPS, todos ellos progresivamente actualizados.

Acorde con Priester y Caplan, cada día “se niega el acceso a una cama de UCI a uno o más pacientes que se aliviarían o restaurarían una disfunción, mientras que a otros pacientes se los acepta”; y el médico intensivista que lleva a cabo el triage es consciente de que niega una “admisión tan efectiva como deseada”. Pero en un “contexto de irremediable escasez” la decisión de ese médico es ética si es “consciente y argumentada”.

Y acorde con Reagan, se asume todos los días en MI que, más allá de las necesidades individuales, la asignación pasa por “la comparación de necesidades y la equidad social”, o, más claramente, por pensar también en el paciente crítico que acudirá mañana.

En definitiva, la adecuada gestión de cualquier SMI ha de asumir que hay que racionalizar o seleccionar. O expresado tan clara como éticamente, negar con argumentos accesos tan efectivos como deseados.

Soportar una política de gestión de calidad

La calidad podría conceptualizarse como la relación existente entre los medios y el fin (Rhee, 1987). En salud, los medios son todo lo que comprende los cuidados de la salud, y el fin es su mejora. En cualquier situación dada y sin tener en cuenta el costo monetario, el mayor nivel de calidad se conseguiría tras elegir la estrategia que logrará la máxima mejora de la salud; dentro de los límites del conocimiento y de las posibilidades de cada paciente. Dentro de estos límites, cualquier distanciamiento de la máxima mejora posible significaría una menor calidad.

Una buena política de gestión de la calidad en MI requiere analizar y evaluar la utilización de los recursos; todo a través de la gestión de la utilización (utilization management y utilization review), de un staff médico explícito (medical staff peer review y peer review process), y de la gestión del riesgo (risk management).

A partir de estas premisas, los SMI han de adaptar su gestión a la titularidad jurídica del hospital, al modelo organizacional hospitalario, a la coyuntura del momento y a lo que la comunidad demande.

CONCEPTOS DE GESTIÓN SANITARIA “UNIVERSALMENTE” ACEPTADOS

En medicina la anamnesis continúa siendo un instrumento extraordinariamente útil. Del mismo modo ocurre en gestión, donde muchos conceptos tienen un origen muy pretérito. Como la anamnesis o como la exploración física en medicina, estos conceptos siguen teniendo plena vigencia, son universalmente aceptados para gestionar organizaciones públicas o privadas y, por lo tanto, su consideración a la hora de gestionar un SMI es fundamental. A continuación, se exponen tales conceptos, pero recordando que todos ellos quedan siempre supeditados a la asunción de las premisas anteriores.

Conceptos de economía de la salud

Los conceptos de economía de la salud que ahora se presentan, juntamente con los ya expuestos sobre el tema en el apartado anterior, se citan en la Tabla 2.

Tabla 2. Conceptos de economía universalmente aceptados

· Costo de oportunidad · Costo monetario

· Situación de racionalización · Economías de escala

· Efectividad · Economías de extensión

· Eficiencia económica · Relación de agencia

Costo monetario. Por lo expuesto en el ámbito de la MI en muchos fueros en la última década, no parece necesario exponer nuevamente el concepto de costo monetario. Cabe recordar, no obstante, tres aspectos.

Primero, los SMI deben intentar basarse siempre en una estructura de costo variable y no en una estructura de costo fijo.

Segundo, es fundamental la identificación de los costos, fijos o variables, que se relacionan directamente con el SMI (costos directos) y cuáles lo hacen de forma indirecta (costos indirectos).

Y tercero, los responsables de los SMI han de saber qué costos son controlables y cuáles no; la responsabilidad sobre el costo sólo puede exigirse, claro está, cuando éste es controlable.

Economías de escala. Las economías de escala tienen lugar cuando se producen reducciones en el costo medio de producción, a medida que se incrementa el volumen de ésta. Expresado de otro modo, ocurren economías de escala cuando se obtienen beneficios como consecuencia de la disminución de los costos de producción unitarios de un bien o de un servicio, por ejemplo la atención de un paciente crítico. Las economías de escala conllevarían, pues, la disminución de los costos medios de la empresa, de forma paralela a su crecimiento. En el ámbito de la MI, la consideración de las economías de escala en el diseño estructural de una UCI es fundamental, afectando, por ejemplo, al número de diplomados de enfermería o a la monitorización.

Economías de alcance. Las economías de alcance se producen cuando al prestarse dos o más servicios los costos monetarios disminuyen. O cuando el costo de producir un conjunto de bienes o de servicios es menor que el de producirlos separadamente.

Probablemente a muchos médicos intensivistas no familiarizados con el concepto se les ocurrirá un ejemplo: Se producirían economías de alcance al atender en una misma UCI a todos los pacientes críticos de un hospital, en vez de hacerlo en unidades diferentes, tales como, por ejemplo, unidades coronarias.

Relaciones de agencia. Las relaciones de agencia tienen lugar cuando una parte o una interesada (el principal), por ser profana en un conocimiento específico, encarga o delega, o contrata a otra persona (el agente) que, se supone, posee un mayor nivel de conocimiento o información, para que actúe en su nombre.

Las relaciones de agencia se encuadran en el marco de la Teoría de la Agencia, teoría ésta desarrollada y conceptualizada en base a las aportaciones fundamentalmente de Stigler (1961), Demsetz (1968), Cheung (1969), Spence y Zeckhauser (1971), Alchian y Demsetz (1972) y Ross (1973).

Jensen y Meckling (1976) desglosan en tres los componentes del costo de agencia, o el costo extraordinario inducido por la relación de agencia: 1) Costo de pérdida residual, o la diferencia entre el nivel esperado y el nivel observado por el principal de comportarse el agente de manera óptima, o la pérdida -para el principal- derivada de aquellas decisiones tomadas por el agente no compartidas por aquél; 2) Costo de supervisión o de monitorización; y 3) Costo de fianza, o el derivado de las

limitaciones o restricciones impuestas al agente en cuanto a sus atributos para tomar decisiones. El costo de fianza, tiene una extraordinaria importancia en MI desde que ha de ser inversamente proporcional al número de atributos otorgados al director del SMI. En otras palabras, al descentralizar las decisiones y crear una confianza de gestión, disminuye el número de limitaciones sobre el responsable del servicio, por lo que se anula o disminuye el costo de limitar o de no fiarse.

Conceptos de política de empresa

Los conceptos de economía de la salud que ahora se presentan, juntamente con los ya expuestos sobre el tema en el apartado anterior, se exponen en la Tabla 3.

Estrategia. Por la ambigüedad del término, es difícil dar una definición de estrategia. Mintzberg y Quinn definen el término desde las cinco 'P' de la estrategia: Estrategia como un plan (plan), como un ploy (táctica), como un pattern (secuencia de fases), como una position (posición), como una perspective (perspectiva).

Tabla 3.- Conceptos de política de empresa

Misión de la empresa

Estrategia

Niveles de estrategia

Ventaja competitiva y cadena de valor

Para Glueck y Jauch, “la estrategia es un plan unitario, general e integrado, que relaciona las ventajas competitivas de la firma con los retos del entorno y que tiene por objeto garantizar que los objetivos de la empresa se consigan mediante la realización apropiada por parte de la organización”. En la misma línea, Henderson establece que es una búsqueda expresa de un plan de acción, para desarrollar la ventaja competitiva de la empresa, o incrementarla.

Niveles de estrategia. Clásicamente, existen dos grandes niveles de estrategia, la estrategia corporativa y la estrategia de negocio. Para el responsable de un SMI, es muy importante distinguir entre uno y otro nivel.

La estrategia corporativa define las actividades de la empresa (o del hospital), y conlleva también definir formalmente el tipo de organización; por lo que depende fundamentalmente de la dirección de la empresa (o del hospital).

La estrategia de negocio intenta determinar dónde debería competir la empresa en cada una de sus actividades; definiendo, además, cómo cada una de sus unidades empresariales debería competir para obtener ventaja competitiva. Puede relacionarse, pues, con el concepto de unidad de negocio o

unidad empresarial estratégica (strategic business unit). Mientras que la estrategia corporativa depende de la dirección del hospital, la estrategia de negocio debería en gran parte depender de cada uno de los responsables de los servicios asistenciales.

Porter (1980) desarrolló un modelo de estrategias de negocio (estrategias genéricas) que es mayoritariamente utilizado hoy en día. Se puede obtener ventaja competitiva bien en base a costos más bajos bien en base a algún tipo de diferenciación. Lógicamente, no es suficiente con alcanzar una ventaja. La misma ha de sostenerse en el tiempo (ventaja competitiva sostenida). El ámbito competitivo puede ser amplio o reducido; cuando este ámbito es reducido, la ventaja se consigue a través de una estrategia de enfoque de costo o de enfoque de diferenciación.

En resumen, la estrategia corporativa se pregunta “en qué tipo de actividades se debe competir”, mientras que la estrategia de negocio se pregunta “cómo competir específicamente por actividad o negocio”.

Para Porter, las reglas de la competencia están englobadas en cinco fuerzas competitivas: 1) nuevos competidores, 2) servicios sustitutos, 3) poder negociador de los clientes, 4) poder negociador de los proveedores, y 5) competidores existentes.

En el ámbito de la MI, la aparición de nuevos SMI (1ª fuerza) no ha de preocupar a las sociedades científicas relacionadas con la MI, pero sí a los SMI ya existentes.

Los servicios sustitutos (2ª fuerza), como UCI no acreditadas o salas de reanimación que atienden a pacientes críticos deben preocupar a todos los que defienden la especialidad; no sólo por una razón básica (garantía de la calidad asistencial), sino también porque disminuye el número de clientes.

El poder negociador de los clientes (3ª fuerza) condiciona, por ejemplo, que los médicos intensivistas tengan que informar mejor y durante más tiempo al cliente, garantizando, así, la calidad percibida por éste.

El poder negociador de los proveedores (4ª fuerza) encarece el costo de las adquisiciones, siendo esto especialmente relevante cuando el proveedor es monopólico. Un ejemplo lo constituiría una compañía farmacéutica que ofreciera un antibiótico en exclusiva.

Finalmente, los competidores existentes (5ª fuerza) -entiéndase, por ejemplo, áreas de urgencias, servicios de cardiología, áreas de reanimación...-, en el legítimo ejercicio de sus derechos en un entorno de libre mercado y supuesta competencia perfecta, intentan ser cada vez más atractivos para recibir pacientes críticos.

Conceptos de calidad

La calidad puede conceptualizarse como la relación existente entre los medios y el fin (Rhee, 1987). En MI, una buena política de gestión de la calidad requiere analizar y evaluar la utilización de los recursos.

Modernamente, la consideración del benchmarking clínico en MI (ver luego) es algo potencialmente muy útil.

VENTAJA COMPETITIVA Y CADENA DE VALOR

Porter (1985) introdujo el concepto de cadena de valor como instrumento empresarial de análisis interno, concepto éste relacionado con el de ventaja competitiva (Porter, 1980).

La cadena de valor fragmenta a la empresa en sus actividades estratégicas: cinco actividades primarias: logística interna, operaciones, logística externa, mercadotecnia y ventas, y servicio postventa, y cuatro actividades auxiliares: infraestructura, recursos humanos, desarrollo tecnológico y abastecimiento.

Estableciendo que el concepto de valor se relaciona con lo que el cliente está dispuesto a pagar, ¿cuánto estaría dispuesto a pagar un paciente crítico por no morir en una UCI?; o, ¿cuál es la razón de ser de las UCI si no la de contribuir a que pacientes críticos reversibles se reincorporen a la sociedad?

Las cinco actividades primarias y las cuatro actividades auxiliares que constituyen la cadena de valor genérica de un supuesto SMI se han analizado con anterioridad (Ruiz, 1996, 1998), mostrando ahora tan sólo un resumen en la Tabla 4.

Tabla 4.- Cadena de valor

Actividades primarias del Servicio de Medicina Intensiva

·Logística interna o de entrada

·Existencias

·Farmacia

·Admisión de pacientes críticos

·Asignación y distribución de camas (triage)

·Procesos

·Asistenciales

·Docencia

·Investigación si está contemplada

·Logística externa o de salida

·Alta de pacientes críticos

·Docencia

·Investigación

·Mercadotecnia y promoción

·Memoria anual del SMI

·Promoción en foros científicos, productividad científica

·Servicio postalta

·Colaboración con los centros a los que se envía el cliente

·Seguimiento de los pacientes críticos

·Análisis costo/efectividad de los procedimientos indicados en UTI y otras dependencias.

Actividades auxiliares del hospital

·Abastecimiento

·Existencias

·Circuitos del SMI

·Farmacia

·Desarrollo tecnológico

·Equipos fijos característicos del SMI

·Actividades de desarrollo tecnológico

·“Know how” (saber hacer) de los profesionales del servicio

·Mantenimiento de equipos

·Sistema de información para la gestión del SMI

·Dirección de personas

·Cómo se lleva a cabo la búsqueda de los profesionales?

·Hasta qué punto el SMI es atractivo para esos profesionales?

·Cómo se lleva a cabo la contratación?

·Cómo se forma el profesional que lo requiera?

·Cómo se contribuye al desarrollo profesional de las personas?

·Cómo se incentiva a los profesionales?

Infraestructura

·Estructura física del SMI

·Organización formal e informal del SMI

·Planificación del SMI

·Gestión de la calidad

·Contabilidad general y analítica

Las claves para obtener ventaja en los SMI en base al bajo costo, se obtienen por la integración en un sistema de valor (con proveedores, con otros hospitales, con compañías de seguros, etc.), por compartir costos, por crear economías de escala y posibilitar economías de alcance, por considerar el resource - based view (ver siguiente apartado), por la flexibilidad laboral, y por no ignorar las relaciones y los costos de agencia.

Las ventajas también se pueden obtener en base a la diferenciación, por generar barreras de entrada, por emitir señales a los competidores, por ejercer una política de liderazgo, por gestionar la calidad, por especializarse en determinadas líneas de producto, por aplicar procedimientos que los competidores no hacen (ventilación no invasiva, por ejemplo), por diseñar una política de atención al familiar, etc.

El concepto de barrera de entrada hace referencia al conjunto de factores que coloca en situación de desventaja a un potencial entrante en un mercado, frente a las empresas ya establecidas en el sector. En este sentido, los SMI, fundamentalmente en base al know how de sus profesionales y a su tecnología característica, pueden diferenciarse de otros centros de responsabilidad asistenciales.

Identificados sus productos (o casos), los SMI pueden diferenciarse emitiendo señales a los competidores sobre la alta calidad dada; retrayendo a estos competidores (otros especialistas) a que entren en el mercado. Balachander y Srinivasan evidencian que señalar a los competidores un alto nivel de calidad para un determinado producto puede establecerles una barrera de entrada.

Quizás el ejemplo más evidente en MI sería el hacerse cargo del traslado de pacientes críticos: ¿Qué otros especialistas pueden garantizar más la calidad en tal traslado? Sin embargo, ¿emiten los intensivistas señales de su superioridad técnica a los competidores en esta línea de producto?

Rayport y Sviokla (1994, 1995) introdujeron y desarrollaron el concepto de cadena de valor virtual, partiendo de la base de que una transacción en el espacio de mercado ('marketspace') es diferente de una transacción en el lugar de mercado ('marketplace'), por la tecnología de la información, convirtiéndose en irrelevante el lugar en donde se realiza la compraventa. Rayport y Sviokla advierten que la cadena de valor virtual no desplaza a la cadena de valor -¿ya clásica?- de Porter, sino que, más bien, la superpone y la complementa; de forma y manera que las empresas deben operar simultáneamente en el 'marketplace' (Porter) y en el 'marketspace' (virtual), combinando una secuencia lineal de actividades (cadena de valor física) con una secuencia no lineal -al ser una matriz de entradas y salidas potenciales- (cadena de valor virtual).

TENDENCIAS ACTUALES EN GESTIÓN SANITARIA: SU IMPLICANCIA EN MEDICINA INTENSIVA

Los conceptos expuestos en el apartado anterior pueden considerarse como clásicos; los que ahora se presentan, en cambio, son de reciente incorporación (Tabla 5). Cabe decir, sin embargo, que todas las tendencias actuales en gestión son conceptos bien recuperados, bien reconceptualizados, bien rebautizados de conceptos previos.

Tabla 5.- Tendencias actuales en gestión sanitaria

· Reingeniería de empresa· Hipercompetencia

· Benchmarking · Outsourcing

· Tecnología de la Información · Managed care

· Resouce - based view

Reingeniería de empresa

El concepto de reingeniería de empresa, un concepto ciertamente revolucionario, se debe a Hammer (1990), y su formalización definitiva a Hammer y Champy (1993). La reingeniería exige abandonar las ideas básicas de la organización moderna; y puede definirse como 'el rediseño radical de los procesos del negocio para conseguir mejoras expectaculares en los resultados de la empresa'.

En esencia, la reingeniería trata de llegar a la raíz de los problemas, de reinventar el negocio y de aumentar extraordinariamente el rendimiento (100 %); todo centrándose en el concepto de reestructuración radical de los procesos de una compañía, de su organización y de su cultura. Tales procesos deben servir al cliente por encima de cualquier cosa, y no se realizarían bien si cumplieran con lo establecido por el gestor pero no sirvieran a aquél (valor añadido para el cliente). No sólo hay que mejorar las cosas que generan valor añadido para el cliente, sino que, además, hay que cambiar o eliminar las demás.

En el sector sanitario, entre las muchas publicaciones existentes sobre el tema, es recomendable para cualquier médico preocupado por el futuro de la salud, la lectura del artículo de Vaughan y Vaughan (1997). Estos autores recomiendan la utilización de la reingeniería nada menos que para reinventar la especialidad de la anestesiología y también el proceso perioperatorio.

En MI, muchos de sus procesos característicos se podrían beneficiar diseñándolos en base a los principios de la reingeniería.

Evaluación comparativa (o benchmarking)

El concepto de benchmarking, descrito formalmente por Tucker, Zivan y Camp en 1987, hace referencia a la proposición de metas por parte de una empresa en base a comparaciones y evaluaciones entre los resultados de la misma y las mejores del sector o de cualquier otro; todo con la finalidad de aprender de las empresas que ostentan el liderazgo. Utilizando normas externas, objetivas y cuantitativas, el benchmarking es, de hecho, una herramienta de la mejora continua de la calidad, que se utiliza para mejorar resultados una vez que se han establecido objetivos. El proceso incluye la comparación con las empresas del sector y la copia de todo aquello que la competencia hace mejor, lo

que ha de permitir la evaluación comparativa (Bogan y English, 1993); siendo ésta, dicho sea de paso, la traducción probablemente más correcta de benchmarking en castellano.

El benchmarking es también un instrumento útil para mejorar la ventaja competitiva de la empresa (Boxwell, 1995; Fitzenz, 1995), al contribuir al mejor análisis de su cadena de valor, y, en consecuencia, útil también para orientarse mejor al cliente.

En el ámbito de la Medicina Intensiva, Dobb (1996) llama la atención sobre la importancia y las ventajas que el benchmarking puede tener en esta especialidad, dado que se dispone de sistemas específicos de case-mix que favorecerían su buena aplicación.

Con independencia de como quiera clasificarse el benchmarking: competitivo, estratégico, cooperativo o de grupo, colaborador, interno, funcional, genérico, clínico; todos los tipos tienen algo en común: impulsan a los directivos a mirar externamente a sus organizaciones, a sus competidores o a otras compañías que sean las mejores en su sector, y a utilizar el saber colectivo de estas organizaciones para fortalecer a su propia organización. Todos buscan un enfoque externo en la búsqueda de mejoras para realizar saltos cuantitativos en lugar de mejoras graduales. A nivel particular, obviamente, es el benchmarking clínico el que más interesa a la medicina intensiva.

El benchmarking clínico es una herramienta del proceso de mejora continua de la calidad que requiere un compromiso duradero de todos los estamentos de la organización para lograr el éxito tras su aplicación. Como herramienta de la mejora continua de la calidad el benchmarking clínico es una actividad progresiva que consiste en la comparación de las prácticas clínicas de una organización con aquellas otras prácticas del entorno que se cree son las mejores. Es importante destacar que el benchmarking clínico trata de mejorar los resultados una vez identificadas las mejores prácticas, en vez de enfocarse en línea con los planteamientos propios y más tradicionales de la mejora contínua de la calidad, sobre los resultados que se sitúan por debajo de un umbral o de un estándar preestablecidos. Las políticas de calidad orientadas en base a estándares logran identificar y separar las “manzanas podridas”, pero no mejoran, a diferencia de lo conseguido con el benchmarking en general, el proceso en su conjunto (Paz). Así, pues, esta nueva herramienta permite averiguar hasta qué punto podría mejorar un proceso si se adaptara lo realizado por las organizaciones que desarrollan las mejores prácticas.

En relación con el benchmarking clínico, Zimmerman (1998) destaca varios aspectos a tener en cuenta. En primer lugar, desde las diferentes perspectivas en que puede plantearse el benchmarking clínico, Zimmerman se inclina por el enfoque más relacionado con la calidad; pero sugiere que el benchmarking clínico puede aplicarse tanto en procesos asistenciales como en procesos de gestión.

Zimmerman utiliza el concepto de benchmark, que, al definirse como el mejor valor conocido de un parámetro específico, debe diferenciarse del concepto de estándar, un valor a alcanzar, pero no necesariamente el mejor posible. Utiliza también el concepto de las mejores prácticas, lo que favorece la generación de más valor para el enfermo.

Zimmerman plantea también una excelente discusión sobre la mortalidad ajustada por riesgo, cuestionando su uso tradicional como medida adecuada de calidad; más bien se trataría de identificar procesos asistenciales y prácticas que se asocian con unos resultados mejores. Inevitablemente, al existir

pocas medidas fiables, las observaciones cualitativas, relacionadas tanto con los procesos clínicos como con la gestión, cobran relevancia.

Tecnología de la información y ventaja competitiva

La tecnología de la información sólo es útil si está orientada al servicio de una estrategia competitiva (Farlan, 1984; Hopper, 1990). Obviamente, la inadecuada aplicación de la tecnología de la información puede ser catastrófica para la ventaja competitiva (McGaughey, 1994). Los criterios sugeridos por Sethi y King (1994) podrían ser válidos para asegurar su correcta aplicación.

En sanidad, se puede obtener ventaja a través de la tecnología de la información (Moriarty, 1992, 1993). Una manera de obtener ventaja en costos en los hospitales es dar la tecnología de la información a los médicos, al reducirse los costos de agencia (Kian, 1995).

Resource-based view (rbv)

El resource-based view es un modelo estratégico orientado al buen uso de los recursos. La conceptualización empresarial de cómo se pueden combinar mejor los recursos es relativamente moderna (Penrose, 1959). Teece (1980) estableció después cómo la aplicación de economías de alcance pueden mejorar la utilización de los recursos de la empresa. Dierickx y Cool (1989) reconocieron que la buena gestión de las existencias contribuía al logro de la ventaja competitiva de la empresa, y Chatterjee y Wernerfelt (1991), que el patrón de diversificación de la empresa se relacionaba directamente con sus recursos disponibles.

En relación con la tecnología característica de las UCI, existen muchas posibilidades para utilizar el resource - based view en los SMI.

Contratacion externa de informacion (outsourcing)

La contratación externa de la tecnología de información, parcialmente o en su totalidad, por parte de una empresa es otra herramienta actual en política de empresa. Normalmente, tal contratación externa se lleva a cabo o para ahorrar dinero para concentrar toda la tecnología de la información en actividades estratégicas de la cadena de valor.

La inevitable crítica a la contratación externa de tecnología es que la empresa contratante puede perder parte del control de la información. Para evitar tal problema, la contratación puede hacerse de manera selectiva y no global.

Hipercompetencia

La hipercompetencia de D'Aveni está basada en el modelo de los 'Cuatro terrenos' (costo/calidad, bolsillos llenos, plaza fuerte y oportunidad/saber hacer) y de las nuevas '7 S' (satisfacción de los stakeholders, soothsaying, speed, shifting, signaling, surprise y simultaneity). En esencia, la hipercompetencia no busca la ventaja competitiva sostenida (Porter), sino la ruptura del mercado.

Muchas de las disputas corporativistas actuales entre la MI y otras especialidades se resolverán favorablemente para la especialidad que se acerque más a las '7S'. Piénsese, por ejemplo, en la reivindicación del paciente grave que acude a urgencias y analícese, por ejemplo, la speed (velocidad), o la surprise (factor sorpresa).

Asistencia gestionada

En esencia, la filosofía de la asistencia gestionada (o managed care) comprende concientizar sobre el costo, su contención e incentivar medidas preventivas para reducirlo. La asistencia gestionada se podría conceptualizar como un proceso orientado al comprador de servicios sanitarios, para que éste pueda influenciar en el proveedor del servicio para elegir la mejor alternativa económica y más acorde, por tanto, a planteamientos basados en análisis costo/resultado. La asistencia gestionada se centra también en la calidad (Bloomberg, 1994) y en su evaluación (Jones, 1994); y es lo suficientemente flexible para entroncar con modernas tendencias de la organización de la división médica (Burns y Thorpe, 1993).

La asistencia gestionada se desarrolló a gran escala en USA durante la década de los ochenta. Hoy en día, más de 100 millones de americanos cubren sus necesidades sanitarias en base a este tipo de asistencia (Gabel, 1994); un 66 % lo hará en el año 2.000 y un 80 % en el año 2.020. Sin embargo, aun no se ha demostrado de manera clara que con este sistema de organización no se merma la calidad asistencial una vez reducidos los costos monetarios (Maynard, 1995).

¿Cómo implicar en todo esto a los SMI ...? Acorde con la asistencia gestionada y desde el Bureau of Health Prefessions de USA, las necesidades asistenciales de la población pueden atenderse mejor en base a médicos de asistencia primaria que con médicos especialistas o subespecialistas (Gamliel, 1995). Cabe destacar que los pacientes no pueden acudir a médicos ajenos a la organización managed care, y sólo los médicos adscritos a ésta pueden, por ejemplo, autorizar que los pacientes sean visitados por otros que no pertenezcan a la organización. En este marco, los médicos de asistencia primaria (gatekeepers, Slee y Slee, 1991) pueden decidir, por ejemplo, a qué especialistas no intregados envían a sus pacientes, o a qué UCI refieren sus pacientes críticos.

Los médicos generalistas gestionarían íntegramente la salud de los compradores de servicios, pudiendo gestionar un presupuesto (Finlandia), un fondo (Reino Unido) e, incluso, crear un consorcio de compra (Alemania y Reino Unido, Ramón, 1995). El SMI no podría ignorar ese presupuesto o ese consorcio de compra.

El SMI ofertaría sus servicios al comprador teniendo que asegurar la efectividad y la eficiencia (pacientes críticos reversibles con una necesidad de recursos característicos de las UCI) o, como se está estableciendo en Noruega (Ramón, 1995), teniendo que demostrar que los pacientes están afectos de enfermedades que amenazan la vida (prioridad primera en una escala de cinco niveles).

Al médico generalista se le otorgarán más atributos que al médico intensivista; lo que requirirá un gran cambio cultural: “¿Cómo yo que estoy mejor formado he de hacer caso a un médico generalista que ni siquiera es especialista ...?”. Pues porque aquél quizá sabrá objetivar mejor el valor añadido generado en la UCI. Debe resaltarse, no obstante, que si bien el costo por caso clínico ha de disminuir, el costo medio por día de la UCI, obviamente, puede aumentar, como consecuencia de no

admitir pacientes que sólo requiriesen monitorización. En USA, Chalfin (1995) llama la atención sobre el potencial impacto de la 'asistencia gestionada' en MI.

En MI, la asistencia gestionada exigirá, pues, un gran cambio cultural, pero el entorno favorece que pueda ocurrir cualquier cosa, por ejemplo que un gatekeeper pueda decirle al subespecialista que suspenda la administración de óxido nítrico en un paciente con SDRA.

Finalmente, la asistencia gestionada basada en el patient focused care o patient centered care, se fundamenta en diseñar y orientar los procesos del hospital en el paciente, y no en otros criterios; todo lo cual guarda una estrecha relación con el concepto de 'reingeniería ' expuesto líneas arriba. En los procesos relacionados con el patient focused care, el papel del director del SMI es fundamental (Mallic, 1995).

LA MEDICINA INTENSIVA COMO COMPETENCIA ESENCIAL

En base al concepto de intento estratégico establecido por Hamel y Prahalad en 1989, que hacía referencia a la obsesión por mejorar todos los niveles de la organización para conseguir el liderazgo y, también, a las restricciones que condicionaban los esquemas tradicionales de política de empresa sobre la estrategia, estos autores definen (1990, 1993, 1994) nuevos conceptos estratégicos de extraordinaria importancia: arquitectura estratégica, previsión y, sobre todo, competencia esencial. Para Hamel y Prahalad, la competitividad de una empresa se deriva de su competencia esencial, o aquellas que derivan del aprendizaje colectivo de la organización y se relacionan con la coordinación de la producción y la armonización y la integración de todas las tecnologías. La empresa, más que un conjunto de negocios o actividades, ha de ser un conjunto de aptitudes y de competencia esencial (cartera de competencias), siendo las competencias profesionales de cada empresa la base para adaptarse a las nuevas oportunidades generadas por el cambio, allá en donde se encuentre, y también la base para lograr la ventaja competitiva; la adhesión a los esquemas clásicos de organización empresarial (límites organizativos expresados por los autores como “camisa de fuerza de perspectivas limitadas y limitadoras”) frena el desarrollo potencial de la competencia esencial.

Al igual que la reingeniería de empresa, la identificación, el mantenimiento y el desarrollo de la competencia esencial requieren un cambio también radical de la empresa, que comprende la posibilidad de acceder a un mercado diversificado, mejorar el valor del producto para el cliente y la difícil imitación por parte de los competidores. Posteriormente, la empresa debe preguntarse hasta qué punto una competencia esencial es básica para mantener la ventaja competitiva de la empresa y, si es así, debe entonces volcarse en el desarrollo de tal competencia esencial.

Hamel y Prahalad destacan cómo las competencias esenciales profesionales, a diferencia de los activos tangibles, que se deterioran con el tiempo y se amortizan, no disminuyen con el uso, sino que mejoran cuando se fomentan y se comparten, estableciéndose, entonces, sinergias. Pero las aptitudes han de fomentarse y los conocimientos hay que mantenerlos vivos, porque, entre otras razones, son el motor de las futuras actividades. Hasta tal punto son importantes las competencias esenciales, que los directivos de las diversas partes de una empresa o unidades de negocio, deberían disputarse más las competencias esenciales que no los presupuestos o la asignación de activos tangibles. Aunque en

confrontación con un principio clásico en marketing, por el cual es el atractivo del mercado el que regula la diversificación, las competencias esenciales profesionales, en función de sus capacidades, pueden también orientar la oferta de productos.

‘Cuando una empresa piensa más en reducir plantilla que en mejorar, está renunciando a los negocios del presente’ (la reducción de plantilla no es más que una fácil opción); “cuando una empresa mejora sin hacerse diferente, renuncia a los negocios del futuro”; y “cuando una empresa crece tras fusionarse con otra sin obtener una diferenciación, se equivoca” (“dos borrachos no hacen una persona sensata”), son frases de Hamel y Prahalad que harán pensar al lector en el sector sanitario. Lamentablemente, es evidente que el sector sanitario no considera demasiado las competencias esenciales, ni siquiera las profesionales. Y es evidente también que si los SMI se organizaran en base a competencias esenciales el futuro de la MI, bien como especialidad formal o bien como especialidad de hecho, quedaría más garantizado.

En efecto, la MI cumple con todos los criterios para ser considerada como un núcleo de competencias esenciales dentro del hospital como empresa, al ser los SMI ciertamente depósitos de competencias esenciales. Así, en los SMI se desarrollan competencias esenciales que tienen que ver con la característica asistencial polifacética del médico intensivista, que se traduce en la generación de economías de escala y de economías de alcance, con su alto nivel técnico, con su capacidad para tomar con criterio y en muy poco tiempo decisiones trascendentales y vitales, con su facilidad para asignar o no asignar recursos a un determinado paciente (costo de oportunidad), con la realidad de ser el último eslabón de la cadena asistencial en pacientes reversibles, con la inevitabilidad de ser siempre docente, con su facilidad para innovar... En definitiva, los SMI, más que definirse por su cartera de productos, podrían definirse mejor por su cartera de competencias esenciales. Más aún, y desde una perspectiva de marketing (ver líneas arriba), podrían incluso ser los propios médicos intensivistas quienes mejor orientaran al mercado en la utilización de aparatos de electromedicina se refiere.

Sin embargo, la realidad actual de la MI está muy alejada del concepto de competencias esenciales. Así, cuando un SMI reduce su tamaño por mera cuestión presupuestaria renuncia a la posibilidad de orientarse a la atención de nuevos pacientes críticos; y cuando un SMI mejora simplemente por mantener su estructura pero sin diferenciarse, pierde los clientes del futuro; piénsese, por ejemplo, en la captación de pacientes críticos por las áreas de urgencias. La realidad actual hace que los gestores de los hospitales piensen siempre más en los activos tangibles de los SMI y en cómo limitarlos que en los activos intangibles y los valores que encierran las personas adscritas a los SMI y las competencias esenciales que generan.

El concepto de activos intangibles

Ya en 1957, Argyris sentaba de manera implícita las bases del concepto de activo intangible; o aquel activo que no se puede comprar, o que no se puede imitar, o que no puede ser fácilmente sustituido. Las aportaciones de Hamel y Prahalad se relacionan con la inversión en talento, lo cual es un ejemplo de activo intangible. Los autores insisten que competencias esenciales no significa invertir más dinero y ni siquiera compartir costos, pero si se relaciona con la competencia profesional y las aptitudes de los profesionales (activos intangibles), que han de servir a toda la empresa y no sólo a determinades unidades de negocio o a determinadas áreas funcionales. En el ámbito de la MI, es evidente que los médicos intensivistas, en base a su know how (saber hacer) sirven más o al menos, pueden

potencialmente hacerlo, a los intereses del hospital como empresa que sólo a los del SMI, al atender pacientes críticos fuera del espacio físico estricto de UCI.

En sus tres modelos de organizaciones dominantes, Handy (1989) define el tercer modelo como la Triple I (válido en inglés y en castellano): información, inteligencia e ideas. Handy recomienda que los profesionales con inteligencia y con ideas no pueden ser simplemente tratados como meros empleados o como meros gestores, sino más bien, añadimos nosotros, como activos intangibles clave para el futuro de la empresa. En los SMI, sus profesionales adscritos se ajustan perfectamente a los requerimientos del tercer modelo de Handy.

Grundy (1993), analizando los vínculos de la estrategia con la política de inversiones de la empresa, incluye a los activos intangibles entre los factores de decisión a considerar. Los activos intangibles son, de hecho, como ‘cajas negras’, que son importantes en las decisiones iniciales y lo pueden ser también en la implementación de la decisión. Sin embargo, advierte este autor que los activos intangibles pueden generar valor, pero también destrucción. En otras palabras, un gestor no tiene por qué tener siempre a su lado a los activos intangibles que identifique, o la inteligencia y las ideas de los profesionales siempre a su favor; por lo que resulta fundamental que la estrategia del SMI esté siempre en línea con la estrategia corporativa del hospital como organización superior.

Para Nomen (1996), el núcleo estratégico de la empresa está en su capacidad intelectual, en los activos intangibles que posea o controle y en los activos de propiedad intelectual, entre los que se encuentra el know-how; todo lo cual comporta el factor de diferenciación de la empresa. Las personas con una conjunción de formación, experiencia y creatividad son las que, con algo de suerte, dan nacimiento a activos intangibles. Nomen define también dos teoremas al respecto. El primero es el teorema de la relevancia: siendo los activos intangibles los generadores de margen, las empresas han de asignar recursos allá donde los activos tengan lugar. Y el otro, el teorema de la escala: si una empresa carece de activos intangibles, su única salida son las economías de escala y la curva de aprendizaje, ejecutando para terceros una función determinada con un menor costo y una mayor calidad.

BIBLIOGRAFIA

Ackoff R.: Mission Statements. Planning Rev.15:30-1987

Alchian A., Demsetz H.: Production, information costs, and economic organization. Am Econ Rev,; 62:777-1972

Argyris C.: Personality and organization. Harper & Row, Publishers, Nueva York, EUA. 1957

Bachman R.: Reengineering a health care facility. Turning an organization on its head. Physician Executive, August; 22:25-1996

Balachander B., Srinivasan K.: Selection of product line qualities and prices to signal competitive advantage. Management Sci 40:824-1994

Bellon E., Feron M., Marchal G.: Design for user efficiency in a dedicated ICU viewing station. Med Inform 19:161-1994

Berwick D., Gilbert Knapp M.: Theory and practice for measuring health care quality. Health Care Financing Rev, Annual Suppl. 49 -1987

Bloomberg M.: A glossary of managed care terms. American College of Physician Executives, Tampa, Florida 33609, EUA. 1994.

Bogan C., English M.: Benchmarking: A wakeup call for board members (and CEOs too).Planning Rev, July/August 28-1993

Boxwell R.: Benchmarking para competir con ventaja. McGraw-Hill / Interamericana de España S.A., Madrid

Burns L., Thorpe D.: Trends and models in physician - hospital organization. Health Care Manage Rev, Fall; 18:7-1993

Callahan D.: Symbols, rationally, and justice: Rationing health care. Am J Law & Med, 38 (Nos. 1 & 2): 1-13. 1992

Chalfin D.: Healtcare reform in the United States: The impact upon critical care medicine. Intensive Care World,14:156-1994

Chatterjee S., Wernerfelt B.: The link between resources and type of diversification: theory and evidence. Strategic Management J, 12: 33-1991

Cheung S.: Transaction costs, risk aversion, and the choice of contractual arrangements. J Law and Economics, 12 (1): 23-42. 1969

D'Aveni R.: Hypercompetition: managing the dynamics of strategic maneuvering. Free Press, N.Y Nueva York, USA. 1994

Demsetz H.: The cost of transacting. Quarterly J Econ 82: 33-1968

Diericks, I., Cool K.: Asset stock accumulation and sustainability of competitive advantage. Management Sci 35: 1504-1989

Dobb G.: 'Benchmarking' in intensive care. Intensive Care World, 13: 88-1996

Drucker P.: The practice of management. Harper & Row, Nueva York, NuevaYork, EE.UU. 1954

Drucker P.: Management: tasks, responsibilities, practices. Harper & Row, Nueva York, EE.UU. 1973

Drummond M.: Principios de Evaluación Económica en Asistencia Sanitaria. Páginas 26-28. Instituto de Estudios Laborales y de la Seguridad Social, Primera Edición, Madrid, España. 1983

Farlan W.: Information technology changes the way you compete. Harvard Business Rev, May / June 83-94. 1984

Fitzenz J.: Benchmaking staff. Ediciones Deusto S.A., Bilbao. 1995

Gabel J., Liston D., Jensen G.: The health insurance picture in 1993: some rare good news. Health Affairs 13: 327-1994

Gamliel S., Politzer. R., Rivo L.: Managed care on the march: Will physicians meet the challenge?. Health Affairs, Summer 131-1995

Garvin C.: Buiding a learning organization. Harvard Business Rev, July - August 78 - 1993

Gharra S., Reinert S., Croffi E.: Analysis of the effect of conversion from open to closed surgical intensive care unit. Ann Surg 229:163-1999

Gluek W., Jauch L.: Business Policy and Strategic Management. McGraw Hill Book Company, New York, EE.UU. 1984

Goodman D., Fisher E.: Benchmarking the US physician workforce. An alternative to needs-based or demand - based planning. JAMA, 276:1811-1996

Grundy C.: Putting value on a strategy. Long Range Planning, June 26(87) 1993

Hamel G., Prahalad C.: Strategic intent. Harvard Business Rev., May -; 63- June 1989

Henderson B.: The origins of strategy. Harvard Business Rev, November-December 1989

Hamel G., Prahalad C.: Competing for the future. Harvard University Press, Cambridge, Massachussetts, USA. 1994

Hammer M.: Reengineering Work: don't automate, obliterate. Harvard Buiness Rev, July / August 1990

Hammer M., Champy J.: Reengineering the corporation: a manifest for business revolution. Harper Collins Publishers, Inc., New York, NY, EUA. 1993

Handy C.: The age of unreason, Business Books, Londres, R.U. 1989

Higgins J., Vincze J.: Strategic management. Text and cases. Páginas 10 y 337. The Dryden Press, Chicago, Illinois, EE.UU. 1989

Hopper M.: Rattling SABRE - new ways to compete on information. Harvard Business Rev,; 118 May/June 1990

Iezzoni L.: Risk Adjustment for measuring health care outcomes. Health Administration Press, Ann Arbor, Miami, EE.UU. 1994

Jensen M., Meckling W.: Theory of the firm: managerial behavior, agency costs and ownership structure. J Financial Econ, October 3: 305-1976

Jones F., Schoenbaum S., Hollerman C.: A glossary of medical quality management terms. American College of Physician Executives, Tampa, Florida 33609, EE.UU. 1994

Kian, L., Stewart M., Bagby C.: Justifying the cost of a computer - based patient record. Health Care Fin Manage, July 1995

Lazer W., Culley, J.: Marketing management, foundations and practices. Houghton Mifflin, Boston,

Massachussetts, EE.UU. 1983

Mallick R., Strosberg M., Lambrinos J.: The intensive care unit medical director as manager. Impact of performance. Medical Care, 33, 611-1995

Maynard A.: Managed competition: what is the evidence base? Europ J P Health, 5: 293-1995

McGaughey R., Snyder C.: Implementing information technology for competitive advantage: risk management issues. Information & Management, 26: 273-1994

Mintzberg H., Quinn J.: The strategy process. Concepts, contents, cases. Prentice - Hall International Editions. EUA. 1991

Moriarty D.: Strategic information systems planning for health service providers. Health Care Manage Rev, 1992

Moriarty D.: Strategic Information Systems. In Healthcare information systems management. Harvard School of Public Health, Harvard University, Boston, Massachussets, USA. August, 1993

Nomen E.: Activos intangibles y política de empresa. Harvard Deusto Business Rev, Marzo / Abril 17 -20-1996

Penrose E.: The theory of growth of the firm. Basil Blackwell, London, U.K. 1959

Porter M.: Competitive Strategy: Techniques for Analyzing Industries and Competitors. The Free Press, A Division of Macmilan, Inc., New York, EE.UU.. 1980

Porter M.: Competitive advantage. Creating and sustaining superior performance. The Free Press, New York, EE.UU. 1985

Prahalad C., Hamel G.:The core competence in the corporation. Harvard Business Rev. May - June 1990

Priester R., Caplan A.: Ethics, cost containment, and the allocation of scarce resources. Invest Radiology; 24:918-1989

Ramón Rodríguez J.: Tendencias Sanitarias en Europa: Hacia el Managed Care. Página 16. Coopers & Lybrand, Edición Española

Rayport J., Sviokla J.:Managing in the marketspace Harvard Business Rev, November-December, 1994

Rayport J., Sviokla J.: Exploiting the virtual value chain. Harvard Business Rev, November-December, 1995

Reagan M.: Health care rationing. What does it mean?.N Eng J Med 319:1149-1988

Rhee K., Donabedian A., Burney R.: Assesing the quality of care in a hospital emergency unit: A framework and its application. Qual Rev Bull, 13:4-1987

Ross S.:The economic theory of agency: the principal's problem. Am Econ Rev, 63:134-1973

Ruiz J., García L., González Y.: Bases para la organizacion de un servicio de medicina intensiva estandar de un hospital español. Páginas 369-384. En 'Estrategias de Cambio y Desarrollo organizativo en los Servicios Sanitarios', Editor: EADA, Barcelona. 1990

Ruiz J.: 'Hacia la obtención de la ventaja competitiva en medicina intensiva'. Cuadernos de Investigación, No. 39. EADA, Barcelona, 1996

Ruiz J.: La gestión de los servicios de medicina intensiva: presente y futuro. Med. Intensiva 21:200-1997

Ruiz J.: Hacia la obtención de la ventaja competitiva en medicina intensiva'. En ‘Intrumentos de gestión en medicina intensiva’, Editor: Ricardo Abizanda.Ediciones Ergon, S.A., Madrid. España. 1998

Ruiz J.: Benchmarking en medicina intensiva. Med. Intensiva; 22: 308-1988

Sethi V., King W.: Development of measures to assess the extent to which an information technology application provides competitive advantage. Management Sci, December 1994; Vol. 40, No. 12: 1601-1627

Sirio C.: Patient management strategies to contain cost in the ICU. Semin Resp Crit Care Med 20:253-1999

Slee V., Slee D.: Health Care Terms. Tringa Press, 2ª. Edition, St. Paul, Minnesota, EE.UU. 1991

Spence M., Zeckhauser R.: Insurance, information, and individual action. Am Econ Rev, 61:380-1971

Stigler G.: The economics of information. J Political Econo, June 69: 213-1961

Teece D.: Economies of scope and the scope of the enterprise. J. Econ Behavior Org, (1): 223-1980

Tucker F., Zivan S., Camp R.: How to measure yourself against the best. Harvard Business Rev, 1987; 65 (1): 8 - 10

Vaughan R., Vaughan S.: Reiventing a medical specialty. Physician Executive, 23:4-1997

Vázquez G., Rosado B., Cerdá M.: Estudio multicéntrico "Proyecto de Análisis Epidemiológico de los Enfermos Críticos". (PAEEC). Med Intensiva; 17:47-1993

Zimmerman J.: Utilización del benchmarking para mejorar los resultados de los servicios de medicina intensiva. Med. Intensiva; 22:313-1988