Emergencias neonatales
Abril 2011
Emergencias neonatales : los primeros 28 días de vida
DR EYZAGUIRRE OJEDA CARLOS DARIO
La evaluación y manejo apropiado del recién nacido críticamente enfermo (hasta los 28 días de edad) requieren un conocimiento íntimo de los cambios fisiológicos y de las condiciones patológicas que amenazan la vida que pueden presentarse durante este período de tiempo. Las diferencias innatas en esta población frágil pueden provocar ansiedad para el médico del departamento de emergencia (ED). Por esta razón, una aproximación sistemática amplia para evaluar al recién nacido es necesaria para proporcionar un diagnóstico diferencial comprensible y específico para un signo o síntoma que se presenta. El reconocimiento eficiente y el rápido manejo de la enfermedad en el período neonatal puede salvar la vida. En años recientes, ha llegado a ser más importante para el médico del departamento de emergencia estar familiarizado con el recién nacido debido a políticas de alta precoz de recién nacidos de las Unidades de neonatología. Esta revisión proporciona un acercamiento sistemático al diagnóstico, estabilización de emergencia y manejo de las emergencias neonatales más comunes.
Emergencias neurológicas
El reconocimiento de un insulto neurológico en recién nacidos puede ser difícil. Los síntomas clínicos pueden ser no específicos. La historia puede revelar solamente un cambio en el patrón de alimentación o cambios del comportamiento sutiles. Una nemotecnia útil para recordar el amplio diagnóstico diferencial de un recién nacido con estado mental alterado, "the misfits" (mal encajado), se muestra en el cuadro 1. Mantener esta nemotecnia in mente así como un alto índice de sospecha durante la historia inicial y el examen físico nos ayudará a guiar la evaluación y manejo.
Convulsiones
Las convulsiones que ocurren durante el período neonatal son a menudo difíciles de reconocer. El desarrollo cortical no es completo y como resultado la actividad motora generalizada es menos común. Las convulsiones sutiles en el recién nacido de término pueden incluir movimientos oculares anormales (generalmente desviación ocular horizontal mantenida), chupeteo , movimientos anormales de la lengua, pedaleo ó apnea [ 1.2 ].
Aunque los eventos hipóxico-isquémicos son la causa más común de convulsiones (60%), la lista de otras causas es extensa [ 3 ]. El cuadro 2 proporciona las diferentes causas de convulsiones neonatales basadas en la edad de presentación. Debido a que las infecciones intracraneales explican el 5 a 10% de convulsiones neonatales, una evaluación cuidadosa de sepsis debe completarse en todos los recién nacidos en ausencia de cualquier otra causa inmediatamente aparente.
Cuadro 2. Causas de convulsiones en niños
| First day of life |
| Anoxia/hypoxia |
| Drugs |
| Hypoglycemia/hyperglycemia |
| Infection |
| Intracranial hemorrhage |
| Pyridoxine deficiency |
| Trauma |
| Second day of life |
| Benign familial neonatal seizures |
| Congenital anomalies or developmental brain disorders |
| Drug withdrawal |
| Hyperphosphatemia |
| Hypertension |
| Hypocalcemia |
| Hypoglycemia |
| Hyponatremia/hypernatremia |
| Inborn errors of metabolism |
| Sepsis |
| Trauma |
| Day 4 to 6 months of age |
| Benign idiopathic neonatal seizures |
| Congenital anomalies or developmental brain disorders |
| Drug withdrawal |
| Hyperphosphatemia |
| Hypertension |
| Hypocalcemia |
| Hyponatremia/hypernatremia |
| Inborn errors of metabolism |
| Infection |
La evaluación inicial debe incluir estabilización de la vía aérea, respiración y circulación (ABC) y la obtención del nivel de glicemia. La corrección de la hipoglicemia (40 mg/dL) se debe lograr con una solución de dextrosa al 10%, 2-4 ml/kg intravenoso (IV) [ 4 ].
Mientras se obtiene acceso vascular, los exámenes de sangre adicionales deben incluir electrólitos séricos, recuento de sangre completa (CBC) y hemocultivo. Lorazepam, 0.1 mg/kg IV, es el fármaco inicial de elección en las convulsiones neonatales [ 4 ].
Lorazepam es considerado superior al diazepam debido al volumen más pequeño de distribución y vida media más larga [ 5 ]. Si la convulsión continúa entonces el fenobarbital debe ser la elección de segunda línea , seguida por fenitoína o fosfenitoína. La tabla 1 incluye el manejo farmacológico y dosis de fármacos antiepilépticos para el status convulsivo en el período neonatal.
Otros desequilibrios electrolíticos que pueden causar convulsiones incluyen hipocalcemia e hiponatremia. Hipocalcemia (7 mg/dL) debe tambien ser corregida con 100 - 300 mg/kg IV de gluconato de calcio al 10%. Hiponatremia (125 mg/dl) debe corregirse con solución salina al 3% , 5 a 10 mL/kg IV [ 4 ].
Después de que la convulsión haya parado, debe obtenerse una TAC cerebral ó una ecografía cerebral y una evaluación de sepsis debe ser completada . Deben administrarse antibióticos de amplio espectro y debe considerarse el inicio de terapia antiviral (aciclovir). El tratamiento para sepsis o meningitis no debe ser retrasado si una punción lumbar no puede ser realizada en ese momento. Todos los recién nacidos con convulsiones requieren hospitalización para observación y completar la evaluación.
Tabla 1.- Manejo farmacológico de convulsiones neonatales
| Drug | Dosage |
| Benzodiazepines | |
| Lorazepam | 0.05–0.1 mg/kg IV |
| Diazepam | 0.2–0.3 mg/kg IV or 0.5 mg/kg rectal |
| Midazolam | 0.1 mg/kg IV or 0.2 mg/kg intramuscular |
| Phenobarbital | 20 mg/kg IV initially then repeat 10 mg/kg IV q10 min (maximum of 50–60 mg/kg) |
| Phenytoin/fosphenytoin | 15–20 mg/kg IV |
Traumatismo craneano no accidental : sindrome del niño golpeado
Los términos "trauma cefálico no accidental" ó "síndrome del niño golpeado" (SBS) son términos más recientes que fueron adaptados del artículo de Caffee del Pediatrics 1974 [ 6 ], quien introdujo el concepto del "sindrome del niño golpeado". El diagnóstico del trauma no accidental puede ser desafiante , dependiendo de los signos y síntomas de presentación. De hecho, un estudio encontró que el 31% de niños con abuso no reconocido habían sido evaluados previamente por un médico [ 7 ].
El trauma no accidental es un diagnóstico importante a considerar en un niño con una historia sospechosa o síntomas no específicos debido a que la morbilidad a largo plazo de SBS es tan alta como 70% y la mortalidad es tan alta como 30% [ 8.9 ]. Aunque estos niños pueden no tener signos externos de trauma, la presencia de cualquier hematoma del cuero cabelludo se asocia a una incidencia aumentada de hemorragia intracraneal.
El manejo inicial debe incluir la estabilización ABC así como tambien un examen físico cuidadoso que incluya un intento de visualizar las retinas en busca de hemorragias. Durante la obtención de acceso intravenoso, debe sacarse sangre para recuento sanguíneo completo, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, y tiempo parcial de tromboplastina . La evaluación de laboratorio adicional incluyendo cultivos y evaluación de glicemia será determinada por la presentación clínica. Una vez que el niño es estabilizado, debe realizarse una TAC cerebral. Estos niños deben ser hospitalizados para evaluación médica adicional, manejo e investigación por las autoridades apropiadas. Cualquier sospecha de trauma no accidental debe ser reportada desde el Departamento de Emergencia.
Evento que aparentemente amenaza la vida (ALTE)
Un evento que aparentemente amenaza la vida (ALTE) se define como "un episodio que asusta al observador y que es caracterizado por una combinación de apnea, cambio de color, cambio marcado en el tono muscular, obtrucción y náuseas. En algunos casos el observador teme que el niño haya fallecido [ 10 ]. Debido a que el diagnóstico es subjetivo y dependiente de la interpretación del observador , la evaluación del Servicio de Emergencia variará dependiendo de la historia disponible y del examen físico del recién nacido. Un estudio encontró que solamente el 2.5 % de los pacientes que presentaban un ALTE tenían exámenes de diagnóstico positivos [11]. El cuadro 3 proporciona una lista del diagnóstico diferencial para ALTE. La conducta puede incluir una evaluación completa de sepsis , electrolitos, radiografía de tórax , ECG y muestra nasal para virus respiratorio sincicial (RSV) y pertussis . Se debe hospitalizar para observación y monitoro.
Cuadro 3.- Diagnóstico diferencial de un ALTE
| Acid-base disturbance |
| Anemia |
| Botulism |
| Child abuse |
| Dysrhythmias |
| Electrolyte abnormalities |
| Gastroesophageal reflux |
| Hypoglycemia |
| Hypothermia seizures |
| Inborn errors of metabolism |
| Intracranial hemorrhage |
| Meningitis and encephalitis |
| Pertussis |
| Pneumonia |
| RSV |
| Sepsis |
Emergencias respiratorias
Bronchiolitis
Aunque el distress respiratorio en un recién nacido es generalmente evidente , encontrar la causa subyacente puede ser más desafiante. Los síntomas respiratorios son más comúnmente un resultado de problemas pulmonares pero pueden también ser causados por emergencias cardíacas, del sistema nervioso central , metabólicas, endocrinas ó gastrointestinales (GI).
Anomalías de vías aéreas más bajas tales como malformaciones pulmonares congénitas, incluyendo hernia diafragmática, fístula tráqueesofágica, malformación adenomatosa quística y enfisema lobar congénito y lesiones de vías aéreas superiores tales como del laringo ó traqueomalacia o hemangioma de la vía aérea pueden ser la razón del distress respiratorio. Debido a que la insuficiencia respiratoria es la causa más común de paro cardíaco en niños, las intervenciones agresivos y precoces pueden salvar la vida.
La bronquiolitis es la causa más común de enfermedad respiratoria en niños menores de 2 años de edad [ 12 ]. El virus sincicial respiratorio es responsable del 80% de las veces pero otras causas virales incluyen el adenovirus, los virus influenza y parainfluenza [ 12 ]. Las epidemias ocurren generalmente en los meses de invierno y primavera . Los síntomas de presentanción incluyen congestión nasal, taquipnea, sibilancias, retracción y apnea. Apnea puede ser un síntoma precoz , apareciendo antes de que cualquier síntoma respiratorio se haya manifestado.
El manejo en el Servicio de Urgencia incluye la estabilización ABC y Rx de tórax. Otras intervenciones diagnósticas serán guiadas por la presentación clínica. El tratamiento farmacológico puede incluir un ensayo de epinefrina nebulizada ó un B-agonista nebulizado. La Epinefrina puede ser beneficiosa en mejorar inicialmente el distress respiratorio pero no se ha demostrado que acorte significativamente el tiempo de estadía hospitalaria comparada con el albuterol [ 13 ]. Existe controversia sobre el uso de esteroides en niños con bronquiolitis. Sin embargo, aunque no se ha demostrado que los corticoesteroides tengan beneficios significativos en el manejo de la bronquiolitis leve ó severa [ 14 ] , puede haber un subconjunto de pacientes que respondan al uso de esteroides. Los pacientes con episodios recurrentes de sibilancias, antecedentes familiares fuertes de atopia ó enfermedad severa en la presentación pueden ser candidatos a terapia. La mortalidad global de niños previamente sanos hospitalizados con RSV es 1%, pero aquellos niños que están en alto riesgo (ej, tienen una enfermedad subyacente tal como enfermedad cardíaca coronaria, enfermedad pulmonar crónica, o prematuridad) tienen una mortalidad global de 3.5% [ 15 ].
Los recién nacidos con bronquiolitis que muestran cualquier distress respiratorio ó apnea deben ser hospitalizados para monitoreo y cuidado de soporte. Aemás, debe darse consideración especial a los niños con condiciones de comorbilidad (antecedentes de prematurez, displasia broncopulmonar, etc).
Emergencias infecciosas
Como con otras emergencias neonatales, los signos y síntomas de presentación pueden variar de síntomas de menor importancia a shock. La fiebre (≥ 100.4ºF, rectal) debe mover siempre a una evaluación completa para sepsis, pero otros síntomas, incluyendo hipotermia e irritabilidad, pueden ser materia de preocupación. Un sistema inmune subdesarrollado y exposición reciente a bacterias presentes en el canal de parto colocan al neonato en alto riesgo para desarrollar una enfermedad bacteriana severa. Estas infecciones incluyen sepsis, meningitis, infecciones de piel, neumonia y osteomielitis. Una historia adecuada perinatal debe debe incluir el status materno de streptococo grupo B , presencia de enfermedad de transmisión sexual , ruptura prolongada de membranas, modo de parto y cualquier monitoreo invasivo (ej, monitoreo en cuero cabelludo) debe aumentar la sospecha para enfermedad bacteriana severa.
Sepsis
Una evaluación completa para sepsis debe iniciarse en cualquier recién nacido con fiebre u otros síntomas no específicos que no tengan una explicación obvia. En todo caso, encontrar una fuente posible (incluyendo RSV) no debe limitar la evaluación. Cada evaluación de sepsis debe incluir un recuento sanguíneo completo, hemocultivo, análisis de orina, urocultivo (muestra tomada por catéter ó punción vesical) , radiografía de tórax y punción lumbar para análisis del líquido cefaloraquídeo (LCR). Además, antibióticos de amplio-espectro (tabla 2) deben ser administrados y el recién nacido debe ser hospitalizado , independientemente de laboratorio y resultados radiográficos normales.
Table 2 .- Antibióticos y dosis recomendados para sepsis neonatal
| Antibiótico | Dosis |
| Ampicillin | 50–100 mg/kg IV |
| Gentamycin | 2 mg/kg IV |
| Cefotaxime | 50–100 mg/kg IV |
| Acylovir | 20 mg/kg IV |
Herpes neonatal
El herpes neonatal es un diagnóstico infrecuente pero tiene una incidencia en aumento, con una tasa de 2.000 infecciones neonatales por año en los Estados Unidos [ 16 ]. Los síntomas pueden ser sutiles, sin hallazgos en piel, pero no debe ser excluído porque 17 a 39% de los casos nunca tienen lesiones de piel [ 17 ]. Un alto índice de sospecha es importante porque la detección temprana y el tratamiento con aciclovir, 20 mg/kg IV, se ha demostrado disminuyen la mortalidad de 90% a 31% [ 18 ]. A pesar de esta mejora, la morbilidad a largo plazo sigue siendo alta. El tratamiento se debe considerar en cualquier paciente con fiebre, irritabilidad, resultados anormales del LCR y especialmente convulsiones. La evaluación de laboratorio debe incluir un análisis de LCR para virus herpes simple por PCR (polimerasa de reacción en cadena) , cultivo viral y pruebas de función hepática. Una radiografía de tórax puede demostrar neumonitis. El manejo debe incluir cuidado de soporte, antibióticos de amplio-espectro para sepsis y administración de aciclovir. Los recién nacidos críticamente enfermos o aquellos con alta sospecha para herpes neonatal deben ser hospitalizados para monitoreo y cuidado de soporte intensivo.
Infecciones dermatológicas
Las infecciones neonatales de piel merecen mención especial porque se requiere una completa evaluación para sepsis. La cobertura antibiótica se debe ampliar para incluir un agente anti estafilocócico. Nafcilina, 50 mg/kg IV, puede ser apropiado, pero el uso de este fármaco debe ser determinado por el perfil de resistencia en la comunidad.
Onfalitis, una infección umbilical y periumbilical, se considera una emergencia quirúrgica si se extiende al peritoneo y requiere estabilización ABC, resucitación con fluídos, antibióticos intravenosos (ampicilina, gentamicina y flagyl) y la consulta inmediata a cirujano infantil. Cualquier eritema que rodee el ombligo y se extienda a pared abdominal es sospechoso de onfalitis independiente de la presencia de fiebre y el niño debe ser sometido a una evaluación de sepsis, inicio de antibióticos y hospitalización.
Emergencias gastrointestinales
Aunque la gastroenteritis viral aguda puede presentarse en el período neonatal y debe ser evaluada con preocupación específica por el estado de hidratación, las enfermedades que amenazan la vida siempre deben ser descartadas primero . Los síntomas de las emergencias gastrointestinales pueden ser sutiles, incluyendo irritabilidad o intolerancia alimentaria ó pueden ser más evidentes, con vómitos (biliosos ó no biliosos), distensión abdominal y shock.
Malrotación con vólvulo de intestino delgado
Cualquier historia de vómitos biliosos debe ser considerada vólvulo del intestino delgado hasta que se pueda descartar. Malrotación ocurre en 1 de 5.000 nacidos vivos y aproximadamente 80% de los casos se presenta con vólvulo en el primer mes de vida [ 19 ]. La evaluación inicial debe incluir estabilización ABC, resucitación con fluídos, colocación de sonda nasogástrica y radiografías abdominales. El hallazgo radiográfico más común en el caso de malrotación con vólvulo es un patrón normal del gas [ 20 ]. Con obstrucción duodenal severa, pued estar presente el signo de "doble burbuja" . Un estudio del tracto gastrointestinal superior es el de elección para el diagnóstico definitivo. Es imperiosa la interconsulta inmediata al cirujano infantil.
Enterocolitis necrotizante
La enterocolitis necrotizante (NEC) es clásicamente, una enfermedad de recién nacidos prematuros pero puede también presentarse en el niño de término. Los síntomas pueden incluir dificultades de alimentación, irritabilidad, el distensión abdominal y hematochezia. El manejo incluye estabilización ABC, resucitación con fluídos y administración de antibióticos. La evaluación de laboratorio debe incluir un recuento sanguíneo completo, hemocultivo y electrólitos séricos. El hallazgo radiográfico clásico es neumatosis intestinal ó aire portal. Puede haber aire libre si el intestino ya se ha perforado . El manejo debe incluir interconsulta a cirugía infantil y hospitalización en servicio de cuidado intensivo.
Toxic megacolon
La enfermedad de Hirshsprung ocurre en 1 de 5.000 nacidos vivos, con un cuociente hombre:mujer de 4:1 [ 21 ]. Esta condición resulta de falla de migración de las células de la cresta neural hacia el colon , dando por resultado una sección agangliónica del intestino. Este diagnóstico debe ser considerado en presencia de constipación ó falta de paso de meconio en las primeras 24 horas de vida. Puede desarrollarse enterocolitis (megacolon tóxico) en estos pacientes y puede presentarse semejando una NEC. El manejo y estabilización son también similares. Una radiografía puede demostrar una sección agrandada o dilatada del colon. Estos pacientes también ameritan una interconsulta a cirugía infantil y deben recibir manejo de cuidado crítico.
Hiperbilirubinemia
La hiperbilirubinemia neonatal (ictericia) es un hallazgo frecuente en recién nacido que, aunque es generalmente benigno, puede representar un diagnóstico subyacente más serio. El nivel de preocupación estará dirigido por la edad de presentación, síntomas clínicos asociados y lo más importantemente, si la bilirubina es preferentemente no conjugada (indirecta) ó hay una porción conjugada elevada (directa) . Consecuentemente, la evaluación inicial debe incluir un examen de bilirrubina total y directa, nivel de hematocrito, recuento de reticulocitos y test de Coombs .
Las causas de hiperbilirubinemia no conjugada son generalmente fisiológicas o relacionadas con alimentación al pecho materno pero pueden también incluir incompatibilidades ABO ó a grupos sanguíneos menores , esferocitosis , deficiencia de dehidrogenasa de glucosa-6-fosfato, sepsis, enfermedad de Gilbert ó síndrome de Crigler-Najjar. La hiperbilirubinemia conjugado es siempre una condición de preocupación y el diagnóstico diferencial incluye atresia u obstrucción biliar, hepatitis y deficiencia de a1-antitripsina. Los criterios actuales de manejo para hiperbilirubinemia no conjugada se muestran en las tablas 3 y 4. La figura 1 muestra un algoritmo para la evaluación de estos recién nacidos. Está indicada la hospitalización y evaluación adicional de niños con hiperbilirubinemia conjugada .
Emergencias metabólicas
Errores congénitos del metabolismo
Los errores congénitos del metabolismo (IEM) son infrecuentes pero siguen siendo una fuente de la ansiedad al considerar el diagnóstico. Cada estado en EEUU hace un screening para defectos específicos del metabolismo y la única consistencia de estado a estado es el screening de fenilcetonuria, hipotiroidismo congénito y galactosemia [ 22 ]. Un alto índice de sospecha es importante porque los síntomas pueden ser sutiles, y el reconocimiento e intervenciones precoces pueden afectar significativamente la morbilidad a largo plazo. El cuadro 4 resume los síntomas sutiles y manifiestos abiertos que pueden sugerir un IEM.
Cuadro 4.- Signos y síntomas de presentación de un error congénito de metabolismo.
| Subtle |
| Abnormal Tone |
| Irritability |
| Poor feeding or feeding refusal |
| Poor weight gain |
| Somnolence |
| Tachycardia |
| Tachypnea |
| Vomiting |
| Overt |
| Acidosis |
| Altered thermoregulation |
| Apnea |
| Arrhythmia |
| Cardiomyopathy |
| Dehydration |
| Lethargy or Coma |
| Persistent hypoglycemia |
| Poor perfusion or hypotension |
| Seizures |
| Sudden unexplained death |
El manejo inicial en el Servicio de Urgencia debe incluir la estabilización ABC y un hemoglucotest en el mismo sericio de urgencia. La evaluación de laboratorio debe incluir electrólitos séricos, nivel de pH, lactato, amonio, recuento sanguíneo completo, pruebas de función hepática y análisis de orina en búsqueda de sustancias reductoras y cetonas. La presencia de cetonas en la orina de los neonatos debe aumentar la sospecha para un IEM [ 23 ]. Otras pruebas de diagnóstico deben incluir sangre y orina para aminoácidos y ácidos orgánicos. La presencia o ausencia de hiperammonemia y el nivel de pH son de ayuda diagnóstica en diferenciar entre varios defectos. La fig. 2 proporciona una vía diagnóstica para el amonio sérico normal y elevado. La corrección de electrólitos (aportando específicamente glucosa parenteral para prevenir catabolismo), resucitación con fluídos, hospitalización para evaluación adicional, discontinuación de todas las alimentaciones e interconsulta con un genetista pediátrico son todos pasos importantes en el manejo inicial de un IEM.
Emergencias endocrinas
Hiperplasia congénita adrenal
La causa más común de hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) es el resultado de una deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa [ 24 ]. No hay screening de rutina en todos los estados de EEUU para este defecto y los recién nacidos masculinos pueden no tener ninguna anormalidades física de los órganos genitales que se noten en la Unidad de neonatología. Consecuentemente, estos niños con diagnóstico no realizado de CAH pueden presentarse al Servicio de Urgencia con shock durante las primeras 2 semanas de vida. Una evaluación inicial que revela hiponatremia, hiperkalemia e hipotensión que no responde a fluídos ó inótropos debe hacer inmediatamente considerar la CAH. Hipoglicemia es también un hallazgo común. El manejo además de la estabilización ABC debe incluir terapia de reemplazo de esteroides con hidrocortisona, 25 a 50 mg/m2 IV [ 4 ]. El niño con CAH tiene una deficiencia de esteroides, la cual inhabilita una respuesta normal al estress . Estos niños deben ser hospitalizados en un servicio adecuado que proporcione la subespecialidad de endocrinología y el soporte de cuidado crítico.
Tirotoxicosis
Los niños nacidos de madres con enfermedad de Graves pueden desarrollar tirotoxicosis y presentarse con síntomas más tardíos al Servicio de urgencia. Los síntomas de presentación pueden incluir rechazo de alimentación , irritabilidad, taquicardia, distress respiratorio, hipertermia ó insuficiencia cardíaca congestiva. En presencia de estos síntomas, la evaluación de laboratorio debe incluir pruebas de función tiroídea. El tratamiento puede requerir propranolol, 0.25 mg/kg IV, para controlar taquicardia. Además, propiltiouracilo, 1.25 mg/kg IV, seguido por solución de Lugol (1-5 gotas vía oral) deben ser administrados para ayudar a controlar el estado hipermetabólico y la liberación de hormona [ 24 ]. Estos pacientes, una vez estabilizados, deben ser hospitalizados en servicio especializado.
Enfermedades cardíacas
Cardiopatía acianótica
La descompensación clínica en cardiopatías acianóticas puede ser resultado del cierre del ductus arterioso (DA). El inicio de síntomas es típicamente gradual, con inicio de insuficiencia cardíaca congestiva. Diferentes grados de obstrucción al tracto de salida de ventrículo izquierdo están presentes que causan un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y un desarrollo gradual de insuficiencia cardíaca. La tríada clásica de síntomas para insuficiencia cardíaca congestiva pediátrica es taquipnea, taquicardia y hepatomegalia. Además , puede haber una historia de mala alimentación, sudoración ó cambio de color con las alimentaciones y mal incremento ponderal. Edema de extremidades inferiores e ingurgitación venosa yugular son hallazgos improbables a esta edad. Las causas más comunes de cardiopatía acianótica se muestran en cuadro 5 [25].
Cuadro 5.- Causas de cardiopatía acianótica que se presenta con insuficiencia cardíaca congestiva
| Anemia |
| Aortic atresia |
| Aortic stenosis |
| Arteriovenous malformation |
| Coarctation of the Aorta |
| Complete arteriovenous canal |
| Cor pulmonale caused by bronchopulmonary dysplasia |
| Endocardial cushion defect |
| Hypoplastic left heart |
| Interrupted aortic arch |
| Mitral valve atresia |
| Patent ductus arteriosus |
| Truncus arteriosus |
| Ventricular septal defect |
La evaluación debe incluir una radiografía de tórax, ECG y electrólitos séricos. El manejo inicial puede también ser administración de prostaglandina E (PGE)1, pero el éxito es menos probable debido a que el desarrollo de la insuficiencia cardíaca es gradual y el DA puede ya haberse cerrado por varios días a semanas. La elección de primera línea en el manejo farmacológico de la insuficiencia cardíaca congestiva es furosemide, 1 mg/kg IV; sin embargo, otros coadyuvantes incluyen dopamina, dobutamina y digoxina. Debe realizarse interconsulta a cardiólogo pediátrico y una vez estabilizado el paciente debe ser transportado a la Unidad apropiada.
Cardiopatía cianótica
Los defectos cardíacos congénitos cianóticos que no se detectan en la Unidad de neonatología se presentarán durante las primeras 2 a 3 semanas de vida cuando se cierre el DA. Con la primera respiración del neonato , el oxígeno y otros mediadores estimulan el cierre del DA. El cierre funcional del ductus ocurre en las primeras 10 a 14 horas de vida, pero el cierre anatómico puede no ocurrir hasta 2 a 3 semanas de edad debido a la prematuridad, acidosis e hipoxia [ 26 ]. Los defectos cardíacos congénitos que clásicamente se presentan con
con cianosis, designados comúnmente como las terribles Ts , se enumeran en el cuadro 6.
Cuadro 6. Causas de cardiopatía cianótica : las 5 ‘‘terribles T’’ (y una ‘‘S’’)
| Transposition of the great vessels |
| Total anomalous pulmonary venous return |
| Tetralogy of Fallot |
| Truncus arteriosus |
| Tricuspid atresia |
| Severe pulmonic stenosis |
La meta inmediata en la evaluación de un recién nacido cianótico es distinguir entre causas cardíacas y no cardíacas. El test clásico de hiperoxia es realizado obteniendo un gas sanguíneo arterial (ABG) colocando luego al paciente en oxígeno 100% por 10 minutos y luego repitiendo el ABG. Si la causa de la cianosis es pulmonar, la PaO2 debe aumentar en 30 milímetrosHg, pero si la causa es cardíaca, habrá mínima mejoría en la PaO2. El ABG inicial se debe obtener con co-oximetría debido a que la metahemoglobinemia puede también causar cianosis en el período neonatal.
Un método más simple para completar el test de hiperoxia es proporcionar oxígeno 100% y observar la saturación de oxígeno en el oxímetro de pulso para un aumento del 10% en causas pulmonares y cambio mínimo con cardiopatía congénita cianótica. Deben obtenerse una radiografía de tórax y un ECG pero ellos generalmente no son específicos para el diagnóstico de cardiopatía congénita. Aunque no se dispone de rutina en el Servicio de Urgencia, un ecocardiograma es diagnóstico.
Si la saturación de oxígeno del neonato ó la PaO2 no mejoran y se sospecha cardiopatía cianótica , se debe administrar PGE1 como bolo de 0.05 mg/kg IV seguido por una infusión de 0.05 a 0.1 mg/kg/minuto IV [ 4 ]. Equipo de vía aérea apropiado para la edad debe estar inmediatamente disponible antes de iniciar PGE1 debido a que un efecto colateral no dosis dependiente de la PGE1 es la apnea, que requiere intubación y ventilación mecánica. Puede demorar 10 a 15 minutos una respuesta a PGE1, y su efecto se puede reconocer por un aumento en la saturación de oxígeno. Se debe suspender el oxígeno suplementario al paciente tan pronto como sea posible después de que la saturación del oxígeno haya mejorado. Después de la estabilización, el paciente debe ser transportado a un servicio de cardiología infantil y solicitar evaluación a cirugía cardiovascular pediátrica.
Resumen
El diagnóstico diferencial para cada síntoma sutil o no específico en la evaluación neonatal es extenso. Esta revisión categoriza las enfermedades amenazadoras de la vida más comunes por sistema, en un intento de proporcionar una guía para el diagnóstico inicial , evaluación y manejo en el Servicio de Urgencia . Es importante mantener un alto índice de sospecha al evaluar al recién nacido debido a que algunas intervenciones iniciales pueden salvar la vida
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