ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL

DR. EYZAGUIRRE OJEDA CARLOS DARIO

I. NOMBRE : Dificultad Respiratoria Neonatal

II. DEFINICIÓN

Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea

(FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje ó quejido.

Etiología

a. Pulmonares

• Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).

• Síndrome de Aspiración Meconial (SAM).

• Taquipnea Transitoria del recién nacido (TTRN).

• Neumonía Neonatal.

• Síndrome de fuga de aire.

• Hipertensión pulmonar persistente.

• Anomalías congénitas: fístula traqueo-esofágica, hipoplasia

pulmonar, hernia diafragmática.

b. Extrapulmonares

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Taquiarritmias.

• Policitemia.

• Sepsis neonatal.

• Trastornos metabólicos: hipoglicemia, acidosis metabólica.

Fisiopatología

Se caracteriza por la inflamación de los pulmones y la acumulación de

líquido en los alvéolos lleva a la disminución de los niveles de oxígeno.

Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con la retención de

CO2 y acidosis metabólica o mixta, generando daño cerebral y compromiso

de multiples órganos como el riñón, corazón, pulmones, intestino y médula

ósea

Aspectos epidemiológicos importantes

Más del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recién

nacidos pretérmino y más de 75% en los menores de 32 semanas de

gestación. La principal causa de muerte de los niños pretérmino es el

síndrome de dificultad respiratoria (SDR).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

• Prematuridad.

• Depresión o asfixia neonatal.

• Post madurez.

• Retardo en el crecimiento intrauterino.

• Enfermedad de membrana hialina.

• Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas.

• Líquido amniótico meconial.

• Polihidramnios y oligohidramnios.

• Maniobras de reanimación.

• Trabajo de parto prolongado o precipitado.

• Parto instrumentado o cesárea.

• Ruptura prematura de membranas.

• Malformaciones congénitas.

IV. CUADRO CLÍNICO

La severidad del cuadro clínico se determina mediante el Score de Silverman

y el de Downes:

• Taquipnea.

• Tirajes.

• Aleteo nasal.

• Palidez y/o cianosis.

• Quejido.

• Disbalance tóraco-abdominal.

V. DIAGNÓSTICO

Criterios de diagnóstico

El diagnóstico de dificultad respiratoria se realiza por:

• Presencia de factores de riesgo.

• Manifestaciones clínicas.

• Exámenes auxiliares.

Diagnóstico diferencial

Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia

aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema

nervioso central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar,

impedimentos mecánicos de la ventilación (obstrucción aérea, neumotórax,

hydrops fetalis, efusión pleural, ascitis, hernia diafragmática) e infección (shock

séptico e hipotensión)

.

VI. EXÁMENES AUXILIARES

Según el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:

• Radiografía de tórax antero posterior.

• Análisis de gases arteriales según la evolución de la enfermedad.

• Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguíneo y Rh.

• Perfil de coagulación.

• Electrolitos séricos, urea, creatinina.

• Glicemia, calcemia.

• Radiografía Tóracoabdominal.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Todo neonato con dificultad respiratoria independientemente de su

severidad, debe ser inmediatamente referido, adecuadamente abrigado al

establecimiento de salud más cercano para su evaluación y determinación

de la conducta a seguir.

Medidas Preventivas

• Captación precoz de la gestante, desde el primer trimestre.

• Control prenatal: Identificación y clasificación del riesgo para asfixia

y su referencia.

• Asegurar la atención del parto en un establecimiento de salud con

capacidad resolutiva para el caso.

Medidas Generales

• Coordinar la atención del recién nacido en riesgo de dificultad respiratoria

con personal que tenga competencias en reanimación neonatal.

• Preparar material y equipo de reanimación.

• Mantener al neonato en reposo gástrico y evitar la aspiraciones de

alimentos, y mantener un estado de hidratación adecuado, una

temperatura y glicemia normales, y administrar oxígeno de acuerdo

a su estado clínico y presencia de cianosis.

• Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalización del

recién nacido.

• Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompañantes.

Tener presente que todo neonato con dificultad

respiratoria debe ser atendido en el tercer nivel de atención.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA I-1, I-2, I-3, I-4

CUIDADOS PRIMARIOS Y BÁSICOS

• Coordinar la transferencia del recién nacido de manera conjunta

con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva

necesaria.

• Brindar calor necesario al neonato con incubadora o con contacto

piel a piel (método canguro).

• Brindar oxigenoterapia condicional.

• Si es posible canalizar vía periférica o umbilical y administrar infusión

de dextrosa a una velocidad de infusión de glucosa adecuada (ver guía

de hipoglicemia).

• Si tiene sospecha de sepsis y si la referencia demora 6 horas ó más,

dar la primera dosis de antibióticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada

12 horas y gentamicina 4mg/Kg IM cada 24 horas.

• Iniciar lactancia materna según condición del recién nacido (No

sucedáneos de leche materna ni sueros glucosados).

• Trasladar al recién nacido con copia de la historia perinatal y hoja

de referencia.

• Designar al personal de salud con competencias en reanimación

neonatal para el traslado del neonato.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA II-1, II-2

CUIDADOS ESENCIALES

Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios y básicos se

debe:

• Realizar manipulación mínima y con delicadeza.

• Realizar Balance Hídrico: Flujo urinario.

• Restringir la administración de líquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el

primer día en el neonato a término y continuar según balance hídrico.

Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr, con densidad urinaria en 1010

con intervalo de 1002 a 1020.

• Administración de electrolitos y calorías según necesidades

metabólicas.

• Tratamiento antibiótico especifico según patología.

• Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar).

• Reposo gástrico y vía periférica, hasta que la frecuencia respiratoria

sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto,

administre preferentemente leche materna por sonda orogástrica (SOG)

y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de

60 por min.

• Se administra oxígeno húmedo, de ser posible tibio, a través de

cabezal (Fase I) para mantener una presión de oxígeno (PaO2) normal

según los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o

monitoreo por oximetría de pulso de la saturación de oxígeno en

hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.

• Iniciar ventilación a presión positiva con máscara facial o tubo

endotraqueal si fuera necesario.

• Manejo inicial de alteraciones metabólicas: hipoglicemia, hipocalcemia

(Guía de práctica clínica correspondiente).

• Manejo inicial de convulsiones:

Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/día repartido

en dos dosis (cada 12 horas).

Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/día

cada 24 horas.

• Manejo inicial de complicaciones según el caso (sindrome de aspiración

meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal,

enterocolitis necrotizante, etc.).

• Minimizar ruido ambiental.

• Considerar transporte neonatal en el neonato que no se estabilice

a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una

incubadora portátil.

Contrarreferencia:

Cuando el niño se encuentre hemodinámicamente estable, haya buena

ganancia ponderal con alimentación enteral, debe indicarse el seguimiento

de la niña ó niño por consulta externa de neurología, oftalmología,

medicina física y rehabilitación, nutrición, psicología y pediatría según sea

necesario.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA III-1, III-2

CUIDADOS INTENSIVOS

• Recepción del neonato con dificultad respiratoria que no se ha

estabilizado.

• En UCIN colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta, según

el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5 - 37 °C.

• Mantener una oxigenación adecuada mediante la administración de

oxígeno, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de límites

normales.

• Mantener adecuado llenado capilar y presión arterial, empleando

solución salina y/o inotrópicos (dopamina y dobutamina).

• Para mantener una adecuada perfusión cerebral se necesita una presión

arterial media de al menos de 45 a 50 mmHg para recién nacido

a término (RNT), 35 a 40 mmHg para recién nacidos pretérmino

(RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y 30 a 35 mmHg para los de menos de

1,000 gr. Se recomienda un monitoreo contínuo de la presión arterial

y si es posible la presión venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en

RNT y 3 a 5 para RNPT).

• Restringir la administración de líquidos.

• Balance hídrico.

• Mantener glicemia en cifras normales.

• Tratar las convulsiones.

• Reposo gástrico inicial y luego según evolución alimentar con leche

materna.

• Tratar complicaciones: Antibióticos, fototerapia, recambio sanguíneo,

diálisis, según el caso.

• Realizar manipulación mínima y con delicadeza.

• Minimizar ruido ambiental.

Contrarreferencia:

Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado

hemodinámico estable y no requiera asistencia ventilatoria.

CRITERIOS DE ALTA

• Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de

60 por minuto y sin requerimiento de oxígeno.

• Buena succión y ganancia ponderal con alimentación enteral al

100%.

• Antes de su egreso debe brindarse consejería a los padres sobre

atención del neonato en el hogar.

• Seguimiento del neonato por consulta externa.

VIII. COMPLICACIONES

• Insuficiencia respiratoria aguda.

• Hipoxemia severa.

• Neumotórax.

• Hemorragia pulmonar.

• Enfisema pulmonar intersticial.

• Hipertensión pulmonar.

• Síndrome convulsivo.

• Shock cardiogénico.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

• El manejo inicial del neonato con dificultad respiratoria se debe

hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento.

• De acuerdo a la evolución clínica debe ser estabilizado y referido a un

establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atención.

• El neonato que no se estabilice deberá ser transferido a una Unidad

de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora

• La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales,

se realizará cuando el neonato presente un estado hemodinámica estable

y no requiera asistencia ventilatoria. El seguimiento del neonato es por

consulta externa.